吸烟状态对男性心力衰竭患者远期心血管不良事件的影响研究

宋春丽，刘红彬，董 巍，马丽珂，默瑞兴

(石家庄市第三医院 心内三科，河北 石家庄 050011)

随着人口老龄化和心血管疾病诊治水平的提升，心血管疾病患者的生存期逐年延长，作为各种心血管疾病的最终结果慢性心力衰竭的患病率不断攀升，已逐渐成为我国心血管疾病领域的重大公共卫生问题。研究表明，心力衰竭的不良预后更甚于恶性肿瘤，5年生存率不足50%[1]。2000年我国一项包括10个省市20个城乡35～74岁15 518居民随机抽样调查显示，心力衰竭患病率为0.9%，推算目前我国心力衰竭患者总数约450万；随年龄增长,心力衰竭患病率显著上升，65岁以上居民患病率可达1.1%～1.5%[2]。

吸烟是目前公认的可引起过早死亡的最为重要的因素，并且为心力衰竭的关键独立危险因素[3]，也是心力衰竭患者死亡的重要预测指标[4]。但是，吸烟状态与心力衰竭不良临床结果之间的关系尚未得到验证。因女性心力衰竭患者吸烟比例较小，为避免性别差异对结果的影响，基于此，我们探讨吸烟状态与男性心力衰竭患者远期不良临床结果之间的关系。

1 资料与方法

1.1病例选择 连续入组2013年1月-2018年6月期间诊断的男性心力衰竭患者98例。心力衰竭诊断标准依据2016年欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心力衰竭诊断和治疗指南中的定义，判断呼吸困难、气短、乏力等症状和肺部啰音、外周水肿等体征是否符合入选标准[5]，评价心功能根据纽约心脏协会功能 (New York Heart Association Functional Class,NYHA )。排除标准：精神疾病、严重甲状腺功能减腿、恶性肿瘤、严重肾功能不全(血清肌酐>200 μmol/L)等。本研究是根据赫尔辛基宣言的原则进行的，石家庄市第三医院评审委员会批准了该方案。

1.2资料收集 记录患者的年龄、体重指数、病程、心功能分级、血压、心率、左心室射血分数(LVEF)、基础疾病史、用药情况等。

1.3吸烟状态 根据吸烟状态分为从不吸烟、已经戒烟、目前吸烟，从不吸烟的定义为从来不吸烟，已经戒烟定义为既往吸烟但目前已经成功戒烟，并维持3个月以上，其他为仍目前吸烟。

1.4心血管不良事件 随访1年，时间截至2019年6月30日，记录患者的临床结局，主要心血管不良事件包括需要住院治疗的心力衰竭，死亡和心源性死亡。

2 结 果

2.1一般资料 纳入98例男性心力衰竭患者年龄(62.34±10.61)岁，体重指数(23.41±6.35) kg/m2，病程(3.6±0.4)年，NYHA Ⅰ级6例(6.12%)，NYHA Ⅱ级15例(15.31%)，NYHA Ⅲ级50例(51.02%)，NYHA Ⅳ级27例(27.55%)；收缩压(119.7±27.1) mmHg，舒张压(83.4±15.6) mmHg，心率(79.2±16.4)次/min，LVEF(41.4±15.2)%；基础疾病史：高血压病51例(52.04%)，2型糖尿病29例(29.59%)，冠心病43例(43.88%)，脑卒中11例(11.22%)，慢性阻塞性肺疾病20例(20.41%)，心房扑动8例(8.16%)，心房颤动6例(6.12%)；用药情况：他汀类药物86例(87.76%)，ACEI/ARB 41例(41.84%)，利尿剂85例(86.73%)，β受体阻滞剂81例(82.65%)，地高辛42例(42.86%)。

2.2不同吸烟状态患者一般资料比较 本研究中从不吸烟40例(40.82%)、已经戒烟39例(39.80%)、目前吸烟19例(19.39%)。不同吸烟状态患者年龄、体重指数、病程、NYHA分级、LVEF、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、心房扑动、心房颤动、他汀类药物、ACEI/ARB、利尿剂、地高辛、抗血小板和或抗凝药物比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。不同吸烟状态患者收缩压、舒张压、心率、高血压病、2型糖尿病、β受体阻滞剂比较，差异均有统计学意义，见表1。

表1 不同吸烟状态患者一般资料比较

2.2不同吸烟状态患者长期心血管不良事件比较 随访1年，98例心力衰竭患者需要住院治疗的心力衰竭26例(26.53%)、全因死亡22例(22.45%)、心源性死亡13例(13.27%)。不同吸烟状态患者需要住院治疗的心力衰竭、全因死亡和心源性死亡比较，差异均具有统计学意义，见表2。

2.3吸烟状态对长期心血管不良事件影响 以长期心血管不良事件如需要住院治疗的心力衰竭、全因死亡和心源性死亡为因变量，以年龄、体重指数、病程、NYHA、收缩压、舒张压、心率、LVEF、高血压病、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、DCM、心房扑动、心房颤动、他汀类药物、ACEI/ARB、利尿剂、β受体阻滞剂、地高辛、抗血小板和(或)抗凝药物、吸烟状态为自变量，进行多因素COX回归分析，结果显示，排除其他因素干扰后，目前吸烟为需要住院治疗的心力衰竭、全因死亡和心源性死亡的危险因素(P<0.05),见表3。

表2 不同吸烟状态患者长期心血管不良事件比较[例(%)]

注：与目前吸烟比较，*P<0.05

表3 吸烟状态对长期心血管不良事件影响

3 讨 论

本研究结果显示，随访1年，不同吸烟状态患者需要住院治疗的心力衰竭、全因死亡和心源性死亡比较，差异均具有统计学意义。多因素COX回归分析结果显示，排除其他因素干扰后，目前吸烟为需要住院治疗的心力衰竭、全因死亡和心源性死亡的危险因素。

我国吸烟者人数众多，烟草燃烧主要有害物质为尼古丁和焦油，焦油主要危害是致癌，尼古丁主要影响人的神经系统和血管系统。尼古丁可作用于交感神经系统，使之释放肾上腺素，后者能收缩血管致血压升高，刺激心脏加快心率[6-7]。

心力衰竭是指静息或应激状态下心脏结构及功能异常导致的心输出量减少和(或)心内压力增高的一组临床综合征，表现为肺循环淤血和(或)体循环淤血的症状和体征，是各种心脏病的终末阶段[8-9]。心力衰竭患病率随年龄增加显著上升，中国心力衰竭患者注册登记研究(China-HF)对2012-2015年132家医院13 687例心力衰竭患者资料的分析显示，住院心力衰竭患者的平均年龄(65±15)岁，仍比高收入国家低[10]，随着人口老龄化进程加快，我国心力衰竭患者的平均年龄整体呈现上升趋势[11]。MARCUCCI的研究还表明，随着NYHA分级的增加，心功能逐渐恶化[12]。现有的研究已经证实，心力衰竭与多因素相关，年龄、血压、血糖、血脂、尿酸等，吸烟是冠心病、心力衰竭发病的独立危险因素[13-14]。在我们的分析中，目前吸烟与心力衰竭患者需要住院治疗的心力衰竭，死亡和心血管死亡的风险增加有关。目前吸烟是心力衰竭患者中一个重要危险因素，戒烟有可能会改善这一亚群心力衰竭患者的预后。

Abdullah等[15]研究证实：吸烟与心力衰竭患者死亡风险增加有关。研究表明，吸烟与心力衰竭2年随访后死亡风险增加有关[16]。来自慢性心力衰竭Meta分析发现，吸烟与患者的病死率显著相关[17]。

吸烟导致心力衰竭的机理，多数学者认为：(1)长期吸烟带来的物理和化学刺激直接破坏血管内皮，内皮损伤后引起血小板聚集，微血栓形成；(2)血管内皮损伤后脂质沉积，斑块形成，逐渐形成动脉粥样硬化；(3)血管持续性痉挛收缩致弹力层断裂直接引起动脉硬化。

大量关于吸烟的研究表明，吸烟者血清中白三烯 B4、8-异前列腺素均增高，提示吸烟者存在全身性的广泛的炎症反应[18]，长期大量吸烟导致炎症因子对吸烟者全身广泛血管内皮的破坏和损伤。血管内皮损伤以后，会引起血小板聚集和白色血栓形成，内皮损伤，进而发展为动脉粥样硬化，故吸烟与动脉粥样硬化也是密切相关的，吸烟是引起动脉粥样硬化发生的独立危险因素[19-20]。

本研究首次将吸烟状态分为从不吸烟、已经戒烟、目前吸烟，观察吸烟状态对心力衰竭患者不良事件的影响，其中目前吸烟为需要住院治疗的心力衰竭、全因死亡和心源性死亡的危险因素，已经戒烟与从不吸烟，并没有表现出更高的需要住院治疗的心力衰竭、全因死亡和心源性病死率，提示戒烟可能是心力衰竭管理的一个重要组成部分，可以降低这一高危人群的发病率和病死率。

缺点与不足：本研究吸烟情况为患者自我报告，可能存在一定偏差；因女性心力衰竭患者吸烟比例较小，为避免性别差异对结果的影响，仅选取男性患者，今后可扩大样本量，纳入女性患者，查看吸烟对心力衰竭长期不良事件的影响是否有性别差异；仅来自单中心，样本量较少，随访时间较短，尚需今后增大样本量、延长随访时间进一步进行研究。

总之，我们已经证明，目前的吸烟是心力衰竭未来心血管事件的重要可改变风险因素。需要进一步调查以确认我们的研究结果，并确定戒烟治疗策略是否能够改善心力衰竭患者这一高风险亚组的不良预后。