腹腔镜下全子宫切除术后膀胱阴道瘘临床分析

夏伟豪，周伟，陈文静，周毅惠

全子宫切除是妇科手术中常见的一种手术，近年由于腹腔镜在外科手术中的普及，腹腔镜下全子宫切除术也普遍采用，但由于解剖位置的特殊性，或者手术时组织粘连或者操作不细致而误伤邻近脏器，导致泌尿系统损伤、肠管损伤、血管损伤的发生也随之上升。其中泌尿系统损伤尤其是膀胱阴道瘘（vesicovaginal fistula，VVF）是较严重的并发症，一旦发生，将严重影响患者的生活质量。2015年1月—2018年12月，皖南医学院附属弋矶山医院（我院）共收治6例腹腔镜下全子宫切术并发VVF患者。现将有关临床资料和手术修补方法报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 6例患者均为经产妇，年龄39～52岁。其中子宫肌瘤2例、子宫腺肌病4例，排除手术禁忌证后行腹腔镜下全子宫切除术。术前无盆腔手术史、无任何泌尿系统症状和体征。2例患者术后肉眼可见血尿4 d，第6天出现膀胱阴道瘘，另4例患者术后未见肉眼血尿，术后14～30 d出现阴道流液，小便时加重。6例患者术前通过膀胱镜检查、膀胱亚甲蓝试验得到确诊，见表1。

1.2 临床表现 VVF的典型临床表现为尿液持续不自觉从阴道泄漏、反复感染和血尿。尿瘘的严重程度取决于瘘道的大小和位置，瘘口较大或位置邻近膀胱颈常表现为持续性漏尿，瘘口较小或位于侧壁常在患侧卧位时漏尿，在平卧位或健侧卧位时可无漏尿。漏尿的伴随症状可表现为腰痛、腹痛、恶心、低热、血尿等[1]。

1.3 诊断及处理方法 6例患者美蓝实验均阳性，6例均行膀胱镜检查，膀胱镜检查证实了VVF的存在，确定了瘘管的存在，并评估了其相对于输尿管口的大小和位置。6例患者均为单个瘘口，瘘口大小0.3～1.2 cm之间，瘘口位于膀胱后壁3例，近输尿管开口处2例，膀胱三角处1例，确诊后行经腹、阴道或腹腔镜下瘘口修补术。

表1 6例患者一般资料

病例1、2、6直接行经腹VVF修补术，病例3行腹腔镜下VVF修补术，病例5行经阴道VVF修补术，病例4膀胱镜下见膀胱左后壁近膀胱角处见一直径约0.5 cm开口，难以判断是否为左侧输尿管开口，遂行输尿管镜检查，并与左侧膀胱角开口处插入双J管，双J管进入近0.5 cm后，进入困难，考虑开口狭窄，且是否为输尿管开口难以确定，故转腹腔镜下左侧双J管植入术。腹腔镜下与左侧输尿管中下段处横行切开一大小约3 mm切口，输尿管内置入Fr7双J管1根，下段置向膀胱，难以进入膀胱，故超声刀纵行电凝并切开膀胱后壁，切口大小约4 cm，进入膀胱观察，双J管难以置入，行阴道检查，阴道顶端可触及双J管但未进入阴道。故诊断左输尿管开口于膀胱阴道瘘口吻合且狭窄，故转行左侧输尿管膀胱移植术。

1.4 术后随访 修复术后留置腹腔引流管至排气排便后引流液连续2 d低于50 mL；保留导尿3周；预防感染、定期随访。3例合并不同程度的下尿路感染，经正规抗感染治疗1周后治愈，3例小便正常。5例患者术后3个月复查泌尿B超未提示异常。1例患者术后3个月复查泌尿B超提示轻度肾积水。所有病例术后无漏尿情况发生。

2 讨论

腹腔镜术后VVF具有其特有的高危因素，如能量器械的热损伤。双极电凝、超声刀、百克钳等能量器械电凝时间过长或功率过大易有热损伤发生[2]，电凝膀胱周围或表面出血点引起的热损伤。本文笔者认为，膀胱系空腔脏器，膀胱壁厚约1～3 mm，表面出血只能用缝合、结扎的方法止血，双极电凝止血一旦烧灼过深，即会形成缺损穿孔，若术中未发现并及时修补，则易形成瘘。本研究中2例患者行全子宫切除时膀胱表面出血使用双极电凝止血，术后VVF的形成可能与其有关。丁锦等[3]认为局部组织高温气化、液化对膀胱也可能存在热损伤影响。

目前一般VVF治疗以手术为主，对于瘘口多行保守治疗尚有争议，为减轻患者再次手术肉体上的痛苦及精神上的负担，对于膀胱瘘口较小（＜1 cm）的早期患者可行持续留置尿管或者放置输尿管导管保守治疗，瘘口有望自行愈合[4]。对于瘘口＞1 cm或经保守治疗失败者可行手术修补，术前务必控制感染并行膀胱镜明确损伤或瘘孔部位，选择合适的术式。相关文献报道复杂性VVF适宜选用经腹修补，经阴道途径只适用于初次修补的位置较低、瘘口较小的单纯性VVF[5]。本文笔者认为，瘘口位于膀胱后壁近阴道残端处，且瘘口＜1.0 cm可经阴道缝合，本研究中病例5与此相符。瘘口位置高，难以牵下，经阴道无法充分暴露视野时，可经腹修补。需要注意的是，术中要仔细判断瘘孔与输尿管开口的关系，避免损伤输尿管开口，当两者之间距离＜10 mm时，常规置入输尿管支架进行保护，当距离＜5 mm，瘢痕侵犯输尿管开口时，须考虑同时行输尿管膀胱再植[6]，本研究中病例4行输尿管镜检查，左侧膀胱角开口处插入双J管困难，考虑开口狭窄，转腹腔镜下左侧双J管植入下段难以进入膀胱，诊断左侧输尿管开口于膀胱阴道瘘口吻合且狭窄，并行左侧输尿管膀胱移植术。

大多数阴道瘘都可以通过阴道途径修补。阴道入路与腹部入路相比，具有创伤小，出血少，患者负担轻，学习曲线短，无主要手术并发症（如肠损伤或套管针诱导的腹壁动脉损伤）的优点[7]。有研究认为经阴道修补经典术式是Latzko术式[8]。然而，经阴道修补的缺点是手术区域暴露不充分，这可能导致瘢痕去除不完全和缝合困难。对于复杂的VVF，如肿瘤治疗后、先前手术修复失败以及瘢痕组织广泛的VVF，简单的经阴道修补通常不能获得令人满意的结果。当瘘管靠近输尿管且可能需要输尿管再植入时，经阴道入路也很困难。在这些情况下，建议采用经腹或腹腔镜方法。本文笔者认为，腹腔镜手术恢复期缩短、住院时间缩短、镇痛需求减少、恢复时间加快以及小瘢痕美学优势相关。本研究中经腹腔镜修补患者术后无发热、明显疼痛等不适，术后2 d复查血常规、C反应蛋白（CRP）结果正常，术后3 d带尿管出院。此外，腹腔镜可以进入肉眼看不到的区域，再根据放大率，更大程度地增大了手术的精确性，因此该方法应该是VVF修复的理想选择。

相关文献报道对于成功修复的时间没有达成共识；早期修复的最佳时间在72 h之内，此时组织富于弹性、血供尚佳，能够在无张力条件下完成修补[9]。但通常多数VVF导致的阴道流液症状往往在初次损伤后数周甚至数月才被发现，此时损伤部位已出现炎症水肿或瘢痕，并伴有局部感染等合并症，因此需要待瘘口周围组织炎症水肿消退、瘘道成形后，手术修补才能取得最好的治愈效果。经典的策略是在受伤后1周内修复，或者延迟3～6个月，以使受伤的组织愈合，并且需要膀胱镜检查用于评估膀胱内的愈合和VVF修复前的瘢痕形成。本研究中仅1例在发现后72 h内修补，5例延迟1～3个月修补。本文笔者认为，在VVF形成3个月后再行手术较为适宜，因为此时炎症期已过，组织充血水肿等症状基本消失，手术野清晰，术中出血较炎症期减少，有利于阴道、膀胱及瘘孔周围组织的游离及清除。本研究中5例延迟修补者均手术成功。而放疗损伤性瘘由于放射治疗后局部组织情况较差，膀胱及阴道壁组织变薄、血运差、纤维化严重，建议放疗后6～12个月甚至更长时间，待周围组织血运恢复较好再行修补术[10]。VVF的第1次修补术最有可能成功。有研究发现，初次修复患者的成功率为100%，而第2、3和4次修复患者的成功率分别降至88.5%、86.6%和75%，然而这种减少差异无统计学意义（P=0.609）[11]。关于先前失败的修补对后续修补成功的影响仍有结论相互矛盾的报告。

VVF的预防措施：对于盆腔粘连患者，应充分分离粘连，且举宫器尽量上举，保持较好的张力。对于宫颈肌瘤及肌瘤位置较低时，打开反折腹膜后，可从侧方寻找膀胱宫颈间隙，避免直接下推膀胱导致损伤。腹腔镜下缝合阴道残端时，助手可用血管钳向头侧提拉阴道前壁，充分暴露阴道壁，避免缝针误缝入膀胱。若术中下推膀胱时，膀胱表面浆膜层出血，笔者认为可用3-0可吸收线缝合止血，避免使用双极电凝导致热损伤。本研究中病例3在腹腔镜全子宫切除术中，双极电凝反复电凝膀胱后壁出血处导致此处热损伤。此外，下推膀胱时近膀胱处宫颈出血，可采取点凝式止血，时间短，对膀胱热损伤小。对于子宫切除困难患者，可以在手术结束前向导尿管内注入美蓝溶液充盈膀胱，检查膀胱剥离面有无渗漏。

综上，VVF是腹腔镜全子宫切除术较为严重的术后并发症，临床处理较为棘手，重在预防，需妇科、泌尿科、影像科等多学科合作。本研究6例患者的处理均得到了良好的结局，部分经验教训值得推广。但此类并发症病例数少，有待于多中心合作研究总结经验与教训，以减少腹腔镜全子宫切除术后VVF的发生。