初产妇妊娠期子宫破裂临床分析

李咪琪，黄素芳，肖亚茹，周荃

子宫破裂是产科极为严重的罕见并发症，发生率约为5.6/10 000[1]，其中无剖宫产史子宫破裂的发生率为1.8/10 000[2]。但其对母胎影响较大，尤其是胎儿死亡率高达8.7%[3]。随着“全面两孩”政策的放开，学者们对子宫破裂的关注点更多地放在了既往剖宫产史，往往忽视了初产妇子宫破裂的发生。初产妇发生子宫破裂不仅妊娠结局不良，而且对其再次妊娠也会产生严重影响。现将2010年3月—2018年6月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的11例初产妇妊娠期子宫破裂的资料进行分析总结，以期提高医护人员对初产妇妊娠期子宫破裂的重视，为子宫破裂的诊治和预防提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析华中科技大学同济医学院附属同济医院2010年3月—2018年6月收治的113例妊娠期子宫破裂临床资料，其中11例（9.7%）为初产妇妊娠期子宫破裂。

1.2 研究方法 收集患者的一般情况、既往手术史、合并症、临床表现、诊治方法、子宫破裂部位、手术方式及母胎结局等情况进行分析。

2 结果

2.1 基本资料 11例初产妇妊娠期子宫破裂患者的年龄为 21～36 岁，平均（28.00±4.89）岁。孕周为12～39周，平均（31.32±2.17）周。4例由急诊收入院，7例由门诊收入院。单胎妊娠10例，双胎妊娠1例。既往有子宫手术或宫腔操作史10例，其中3例患者有2次及以上人工流产史，既往输卵管切除术3例，其中左侧输卵管切除术1例，右侧输卵管切除术2例。11例患者中9例均未行规律产检。具体情况见表1。

2.2 临床特征及辅助检查 11例患者中症状为腹痛者9例，其中伴腹胀2例，无症状者1例。1例患者血压为 85/45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），低于正常值，休克指数为1.5；此外，还有3例患者血压在正常范围内，休克指数均＞1。血红蛋白＞110 g的患者2例，100～110 g者2例，＜100 g者7例。5例患者胎心监测可得，均在正常范围内。11例患者中2例患者行腹腔穿刺，分别抽出淡红色渗出液和不凝血，见表2。

2.3 诊疗方式及母胎结局 8例患者通过B超确诊，其中1例患者采用B超联合阴道检查确诊，其余3例在手术中确诊。不完全子宫破裂4例，完全子宫破裂7例。破裂部位位于子宫下段1例，宫角5例，宫底及宫体5例。9例患者采用剖宫产及子宫修补术，其中联合子宫动脉结扎术1例。1例患者行子宫次全切术联合子宫动脉结扎术。11例患者均存活，胎儿死亡7例，存活4例，见表3。

3 讨论

3.1 子宫破裂的危险因素 初产妇妊娠期子宫破裂主要危险因素为子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫隔膜切除术、人工胎盘摘除术[4]、人工流产术、清宫术、刮宫术等子宫手术及宫腔操作史。剖宫产所致的瘢痕子宫破裂是近年来国内外研究的热点，而宫腔操作及子宫手术史与子宫破裂的关系也不容小觑。对剖宫产的过度关注容易造成其他导致子宫破裂的既往史被忽视，在临床中可能会误导或延误医护人员的决策。本研究中10例初产妇患者既往均有子宫手术及宫腔操作史，是造成患者子宫破裂的主要原因。有2例患者行IVF-ET，该手术对于子宫破裂的影响尚不明确，但为了改善子宫内膜容受性以提高胚胎移植成功率，会采用子宫内膜搔刮和干预[5]，临床常用诊断性刮宫或清宫的方法，这过程中可能会对子宫内膜造成一定的伤害。目前腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是子宫肌瘤患者的首选治疗方式，但该手术会增加子宫破裂的风险[6]，这可能与手术操作视野有限及凝血方式有关。此外，本研究中5例患者出现子宫角的破裂，临床中多见于胎盘植入，但在B超及手术中均未发现胎盘植入。胎盘植入可引发大量出血导致不良预后，故对于高度疑似患者需要尽早鉴别及时处理，适时需要根据医疗条件及时合理转诊。

表1 11例患者的基本资料

表2 临床特征及辅助检查

表3 诊疗方式及母胎结局

此外，子宫畸形，由羊水过多、双胎妊娠、巨大儿等所致的子宫过度扩张，孕妇年龄及妊娠周数过大等也可造成初产妇妊娠期子宫破裂，其预后较差，更可能要进行子宫切除[7]。本研究还有1例患者无既往史，但患者为双胎妊娠，且患者起病急，就诊时即为休克状态，故未进行B超直接行剖宫产手术，对于胎儿大小及羊水情况不明，故认为该患者发生妊娠期子宫破裂的主要危险因素是双胎妊娠。

3.2 子宫破裂临床特征的观察 子宫破裂的症状与体征取决于破裂的位置、时间及程度，主要症状有腹痛、阴道出血流液、胎动异常、胎心监测异常及消化道症状等。非瘢痕性子宫破裂的表现方式多为低血压和胎儿宫内死亡，而瘢痕子宫破裂多表现为腹部压痛和胎儿窘迫[8]。由于初产妇瘢痕子宫破裂部位主要位于宫体或宫底，故患者发生腹痛多位于上腹部或者腰部，这极易与消化系统及泌尿系统疾病混淆，在记录患者主诉时需要明确其部位与性质，详细询问并排查是否可能为消化系统或泌尿系统疾病，避免误诊。

患者生命体征观察不能局限于各项指标数值。本研究中，5、9、10、11号患者休克指数均＞1，提示发生了休克，但除5号患者血压变化异常，其余3例患者血压值均在正常范围内，其他血压正常患者如4号、8号患者休克指数接近1。在临床中需要结合患者症状及体征，不只是着眼于各项指标的数值，而是动态观察，重视患者病情发展，才能够早期识别。此外有研究表明术前血红蛋白降低的患者发生子宫破裂的风险更高[9]，但正常情况下患者血红蛋白＜30 g/L已经发生了极重度贫血，出现了明显症状，这提示在遇到此类患者要尽早结合休克指数和血红蛋白变化进行病情预测才是临床实践中最重要的。

3.3 早期识别及诊断 胎心异常是子宫破裂早期最敏感指标，早期把握胎心变化并及时干预，可能会降低胎儿死亡风险。在患者入院后应可先采用无应激试验（NST），安静情况下20 min内胎心少于3次或胎心率加速不足15次/min提示胎心异常，诊出率可达77.32%[10]。国际妇产科联盟（FIGO）对产时胎心监护作出了4级评价系统[11]，该系统提示在出现第3级及第4级胎心监护异常时需及时进行干预，避免不良母儿预后。妊娠期子宫破裂胎心监测因受多种因素影响，故目前尚无规范的评价系统，在临床中遇到此类情况可结合患者临床表现，参考上述评价方法，及时采用进一步辅助检查帮助明确诊断。

子宫破裂的诊断方式有超声诊断、磁共振成像及剖腹探查等，其中B超是子宫破裂目前最直接、快速且经济的诊断方式。在B超中发现子宫肌层完全中断或分离、胎儿或胎盘完全或部分移至腹腔，子宫收缩偏于一侧即可明确诊断[12]。同时B超可以根据瘢痕子宫的瘢痕厚度判断其愈合情况，以3 mm为临界值分为3级，Ⅱ级、Ⅲ级均＜3 mm，为瘢痕缺陷，提示愈合不良[13]。磁共振成像较B超更加精确，减低了误诊漏诊率，但由于该方法耗时长，不适用于病情不稳定的患者；而开腹探查虽确诊率极高但对患者伤害最大，故临床常用B超诊断。无剖宫产史子宫破裂患者的破裂部位与有剖宫产史者位置不同，所以在进行B超检查时需要着重关注整个子宫。本研究中3例患者的子宫破裂均在术中确诊，B超未能检出，其破裂口在宫底、宫角处，故在B超检查时要结合患者症状及病史全面考虑，避免漏诊、误诊。

3.4 临床处理 妊娠期子宫破裂容易引发大出血导致母胎死亡，故子宫破裂一旦确诊需紧急进行剖腹探查术。术中需对子宫进行仔细检查，根据患者裂口位置、程度和是否累及大动脉选用不同的手术方式。对于妊娠早中期极力要求保胎的患者，可在裂口较小、无感染、未累及动脉、胎儿较稳定的情况下进行修补术后继续妊娠并密切观察，必要时终止妊娠[14]；评估患者情况判断预后不良时应及时行胎儿及胎盘娩出后子宫修补，小裂口不宜娩出者需适时扩大裂口[15]；而危及患者生命可能会导致大出血死亡或严重感染等情况需及时告知患者家属行子宫切除术。总之，由于初产妇对生育要求较高，故在剖腹探查时需谨慎评估，周密考虑患者及胎儿情况，同时严格把握剖宫产指征，降低初次剖宫产率。

3.5 妊娠期保健及预防 妊娠期保健十分重要，尤其是有过子宫手术史的初产妇更应引起重视。本研究中，11例患者仅2例患者进行了规律产检，其中1例孕33+3周患者仅产检4次，无疑延误了患者的早期筛查。妊娠期保健能够降低子宫破裂的发生率[9，16]，规律产检并建立门诊档案对于异常情况早期筛查早期治疗是至关重要的，这不仅需要医院门诊规范化，还需要在社区、基层进行普及，以提高育龄妇女及孕妇的认知。胎动最能反映胎儿的氧合状态，胎儿窘迫早期会出现胎动的明显增加，继而胎动减少或消失[17]。因此应教会孕妇自数、记录胎动，动态了解胎儿情况。孕妇若能发现异常，早期就诊，可以显著降低子宫破裂的胎儿死亡率。

子宫破裂是产科罕见的严重并发症，但是在产科实践中仍然是个十分严峻的问题。初产妇子宫破裂不仅会导致患者生育力降低或丧失，同时，对患者及其家庭造成极大的影响。对于子宫破裂要进行全面预防，在患者首次门诊检查时应建立档案并根据既往史进行高危筛查，对于高危人群加强随访，动态了解患者及胎儿情况，同时教会患者自我保健，关注妊娠期自身变化，对于异常情况可以早期就诊并治疗，以改善母胎预后，尤其是围生儿并发症。医护工作者需要更加重视患者子宫手术等宫腔操作既往史，不仅仅是剖宫产，还需结合患者临床特点，对患者整个子宫的影像学检查要全面谨慎，避免更加严重的并发症发生。