非母胎血型不合胎儿母体输血综合征1例

杜庆华，王 雪#，刘俊宝，刘 名，耿华锋

(1.吉林大学中日联谊医院,吉林 长春130033;2.吉林市中心医院)

1 临床资料

患者女，32岁，因孕35 3/7周，阴道排液10 h入院，无腹痛及阴道流血，既往体健，定期孕检未见异常，孕期体重增加25 Kg，查体：BP：138/89 mmHg，T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，宫高33 cm，腹围105 cm，宫颈容受70%，宫口未开，产科彩超：宫腔内可探及一胎儿，胎头位于下方，颅骨环完整，双顶径8.8 cm，头围32.4 cm，腹围34.2 cm，股骨长6.6 cm，胎心142次/分，S/D:2.6，胎盘位于前壁，Ⅱ级，侯4.4 cm，最大羊水平段5.6 cm，羊水指数16，宫颈长2.9 cm。胎心监护：NST波动差、反应差，给予吸氧后复查胎心监护：NST反应型、波动型。丈夫血型：A型Rh阳性，孕妇血型：A型Rh阳性，PCT：0.221 ng/ml(参考值<0.05)，CRP：14.4 mg/L(参考值0-8)，余辅助检查未见明显异常。入院后明确临床诊断：1胎0产孕35 3/7周LOA待产、胎膜早破，给予臀高位、间断吸氧、预防感染、促胎肺成熟后行缩宫素等诱发产程，经阴道试产2天失败，遂行剖宫产术，娩出一男性活婴，脐带长25 cm，胎盘胎膜完整，子宫收缩良好，常规缝合，术后3天排气排气良好，无发热，治愈出院。

新生儿体重2800 g，身长50 cm，1 min Apgar评分10分，5 min Apgar评分10分，头围34 cm，胸围32 cm，10 min后出现呼吸困难，无呻吟、吐沫，未开奶，未二便，T：36.5℃，P：150次/分，R：46次/分，未吸氧状态下血氧饱和度85%，神志清，反射好，弹足底哭声响亮，周身肤色苍白，呼吸浅促，三凹征阳性，心前区可闻及III级杂音，双肺听诊未见异常，血型：A型Rh阳性。足跟血糖：1.5 mmol/L，血气离子：酸碱度7.346，CO2分压43.1，氧分压95 mmHg，Na离子：135 mmol/L，K离子4.19 mmol/L，Hb：7.3 g/dL，小儿心彩：右室型及室间隔稍厚，肺动脉压力偏高，房水平少量左向右分流，静息状态下左室整体收缩功能正常，泌尿系统彩超及腹部彩超未见异常，胸片：双肺野透过度略减低，肺纹理模糊，请结合临床。入院后明确临床诊断：新生儿贫血(重度)、新生儿低血糖、早产儿，给予低流量吸氧(2 L/min，氧浓度20%)、纠正低血糖、静脉营养及对症治疗，给予维生素K1肌注预防颅内出血、氨苄西林预防感染3天，间断少量输血2次，入院第2天开奶3 ml/次，逐渐增长奶量，第10天全肠内喂养，入院第3天皮肤黄染，给予蓝光照射，1周后黄疸减轻，治愈出院。随访2年，母子均未见异常。

2 讨论

胎儿母体输血综合征(Fetomaternal hemorrhage,FMH)在1948年，由wienes提出，是一种临床上很少见的症候群，主要由各种原因导致的胎盘屏障受到破坏而引起胎儿血液通过绒毛间隙进入母体血液循环，进而引起胎儿宫内失血、贫血、水肿等，严重者可引起新功能障碍、肾功能衰竭、呼吸窘迫、中枢神经系统功能障碍、休克、DIC等[1]。临床上，胎儿血液进入母体的量<0.1 ml，通常不会引起异常表现，>50 ml则会出现临床症状，>80 ml，FMH发病率为1/1000，>150 ml，FNH发病率为1/3000[2]，其发病原因尚不明确，目前已知的常见因素主要有胎盘因素、脐带因素、创伤及子宫的强烈收缩引起绒毛破坏，如：胎盘早剥、前置胎盘，绒毛膜癌；脐带穿刺；产科操作或手术；流产等[3]。

FMH的临床表现主要与贫血程度、失血时间和失血量有关，如失血时间长，失血量大，则可能出现胎动减少、胎心异常、FGR、胎儿窘迫、水肿，甚至有死胎、死产的可能，此时可增加诊断几率[4]，如失血时间短、失血量少，贫血不重，可能并无特殊症状，因此，产前漏诊率较大，胎儿出生后常表现为面色苍白、贫血等，严重者可出现心脏、呼吸、肝肾、神经系统等功能障碍甚至衰竭[5]，急性FMH时，孕妇可出现呼吸困难、血压下降、恶心等症状，多自行缓解[6]。

文献报道FMH典型的诊断依据为：胎动减少或者消失，胎心监护呈正弦波表现或变异减少，胎儿水肿[7]，但发现时多为晚期，有研究表明：胎儿大脑中动脉峰值流速(MCA-PSV)和脐静脉最大血流速度(UVmax)越高，胎儿血细胞比容越低，有助于早期诊断[8]。治疗上，FMH主要包括产前宫内输血和产后新生儿输血，产前宫内输血适用于妊娠<32周，HbF<30 g/L的患者，多采用超声引导下胎儿血管穿刺[9]，产后新生儿输血的原则为少量、多次、缓慢输血，避免加重心脏负担、诱发心衰，一般5-6 ml/Kg[10]，及时的输血治疗，是抢救新生儿成功的关键，也是改善预后的关键。

本文报道了1例非母儿血型不合FMH，病例中孕妇除胎膜早破、脐带过短外，无异常表现及阳性体征，胎儿出生后出现周身苍白、贫血表现，积极治疗后预后良好，尽管FMH病因不清，早期诊断困难，但提高对本病的警惕性，及时发现异常，加强孕期监护，积极处理，可降低围产儿的死亡率，改善预后。