乳腺浸润性微乳头癌的超声表现与病理对照分析

郑鹏远，佟凌霞，齐 娜

(吉林省肿瘤医院 超声科，吉林 长春130021)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来有逐年上升的趋势[1]，乳腺浸润性微乳头状癌(IMPC)是浸润性导管癌其中一亚型，IMPC特殊罕见，占所有浸润性乳腺癌的2%-7.5%，患者多为女性，平均年龄45岁[2]，本文回顾性8例经手术病理结果证实为乳腺浸润性微乳头状癌患者的超声声像图表现及临床病理学表现，总结了IMPC的超声声像图特征与病理学特点，为IMPC术前评估及后续治疗提供重要参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象本院2014年1月-2019年12月间经乳腺手术后病理结果为浸润性微乳头状癌的患者8例，有6例患者因触及乳腺肿物而就诊,2例患者因常规体检被发现。8例患者均为女性，年龄为36-63岁之间(中位年龄47岁)。

1.2 仪器与方法采用Philip iu22彩色多普勒超声仪，探头频率7.5-10 Hz，适当调节增益，调节深度4.5 cm，病人常规术前进行乳腺及其引流淋巴结的超声检查，并由不同年资医师完成。患者采取平卧位，以乳头为中心作放射状轮辐扫查，并相应扫查腋窝，收集保存超声图像，测量肿块切面最大径线；注意肿块是否单发；记录肿块位置，观察肿块形态学改变包括不规则型、成角分叶、“毛刺”或“蟹足”样改变、边界及边缘、纵横比是否大于1；观察肿块内部回声特点，是否伴有钙化；肿块后方回声衰减情况；观察肿块内部及周边血流情况，并根据Alder血流分级对肿物血流情况进行评价；观察腋下及锁骨上淋巴结情况，其声像图征象包括大小、多发，边界、内部皮髓交界是否清晰以及CDFI血流情况，判断有无异常转移淋巴结。最后根据BI-RADS的乳腺肿瘤分类系统对肿块进行分类，以4a类以下为诊断良性可能，以4b类及其以上为诊断恶性可能。

2 结果

8例患者中，年龄36-63岁，中位年龄47.0岁。所有病灶均呈单发；肿块大小在0.7-4.7 cm之间，平均最大径2.4 cm；纵横比均<1.5例为形态不规则形，2例为类椭圆形，1例呈分叶状；7例表现为边界模糊不清晰，1例表现为边界清晰；8例均表现为实性低回声；病灶内部伴钙化3 例，病灶内部无钙化5 例；病灶后方回声衰减2例，后方回声无衰减6例。彩色多普勒显示肿块内部血流信号5 例，肿块周边血流信号2 例，肿块内部与周边均无血流1 例。8个病灶中，BI-RADS4b及4b以上分类者7例，4a分类者1例，超声定性诊断率为87.5%。5例患者腋下淋巴结超声表现为低回声，形态不规则，CDFI显示偏心淋巴结门血流。3例患者腋下淋巴结超声表现为实性回声，形态规则，内部皮髓结构清晰，CDFI显示淋巴结门血流。术前超声提示腋下异常淋巴结5例，术后病理证明腋下淋巴结转移为6例，同时还有1例患者伴锁骨上的异常淋巴结。8例乳腺浸润性微乳头癌患者的病理表现为：肿瘤细胞排列呈微乳头状、桑椹状或圆形、卵圆形及不规整形大小不等的细胞团。乳头中心偶有小的腺腔样结构，但缺乏纤维血管轴心。每个乳头细胞团和周边的纤维组织间出现无细胞的间隙，间隙内空虚由纤细的纤维分割，无纤维增生现象。免疫组化表现为ER阳性表达5例，PR阳性表达3例，CerbB-2阳性表达5例，Bcl-2阳性达5例，P53阳性表达5例，ELVIA阳性表达7例。

3 讨论

浸润性微乳头状癌是一种临床罕见、侵袭程度高的乳腺恶性肿瘤，极易发生腋下淋巴结转移[3]。有文献报道，IMPC患者中有大约80%伴有腋下淋巴结转移[4]，早期的定性诊断对于患者赢得最佳手术时机及改善患者良好预后至关重要。

IMPC为浸润性乳腺导管癌其中之一亚型，本病的发病率较低，多为中老年女性发病。本研究发病年龄介于年龄36岁-63岁，中位年龄为47.0岁，与其流行病学特点相仿。IMPC具有侵袭性高及早期转移的特点，临床上患者就诊时表现为乳腺肿块累及淋巴管皮肤表现橘皮样改变，皮肤红肿及皮下淋巴水肿，腋下触诊多发肿块等；而且乳腺器官以外多伴有卵巢、涎腺、结肠、膀胱及肺部的转移[5]。乳腺微乳头状癌常为单发，肿物大小1-4 cm不等，形态欠规则，边界不清，内部实性低回声，部分伴有钙化，后方多无衰减，纵横比小于1，CDFI多显示内部血流信号；这些声像图特征与其它类型浸润性乳腺癌无明显差异。本文IMPC的超声表现3例伴有钙化，5例无钙化，之前有研究表明[6]超声表现有65%患者存在微钙化之间存在差异，这可能与样本量少有关。尽管IMPC超声表现具有典型的恶性肿瘤特点， 但与其他恶性乳腺肿瘤鉴别仍比较困难。本文8例患者中有6例术后被证实发生腋下淋巴结转移，其中有5例腋下淋巴结超声提示腋下淋巴结转移可能，超声表现为4例呈低回声，形态不规则，未见正常的皮髓结构，CDFI显示偏心淋巴结门血流，1例表现皮髓交界清晰，而皮质增厚，厚度为4 mm，但CDFI显示偏心性淋巴结门血流。还有1例表现为正常的淋巴结结构，皮髓交界清晰，CDFI显示正常的淋巴结门血流，但术后病理却证实为转移，这考虑与淋巴结的微转移可能有关。腋下淋巴结的转移可能与IMPC细胞成簇聚集及极性相反有关[7]。IMPC肿物病理表现为肿瘤细胞排列呈微乳头状、桑椹状或圆形、卵圆形及不规整形大小不等的细胞团。乳头中心偶有小的腺腔样结构，但缺乏纤维血管轴心。每个乳头细胞团和周边的纤维组织间出现无细胞的间隙，间隙内空虚由纤细的纤维分割，无纤维增生现象。免疫组化表现为ER、PR、CerbB-2、Bcl-2、P53、ELVIA阳性表达。

图1a 左乳腺内上象限腺体组织内2.7×1.4 cm的低回声，边界不清，超声提示左乳占位性病变(BI-RADS4c类) 图1b 左腋下可见一1.1×0.6 cm的低回声，边界欠清。超声提示左腋下淋巴结肿大 图1c HE X20 镜下显示癌细胞团呈微乳头状排列，与周边的纤维组织均存在无细胞的间隙样结构

图2a 左乳腺外上象限腺体组织内0.8×0.7 cm的低回声，边界不清，超声提示左乳占位性病变(BIRADS4c类) 图2b 左腋下可见一1.2×0.8 cm的低回声，边界欠清。超声提示左腋下淋巴结肿大 图2c HE X20 镜下显示癌细胞团呈微乳头状排列，与周边的纤维组织均存在无细胞的间隙样结构

IMPC表现为高侵袭性，这是由于凋亡抑制因子bcl-2过度表达，导致细胞生长增殖[8]，故IMPC易发生腋下淋巴结转移，预后较差。这也为IMPC的后续化疗提供新的治疗靶点。IMPC腋下转移程度高，但是迄今腋下淋巴结转移的数目多少、及腋下淋巴结转移部位包括腋前、腋中、腋后的分布情况还未有具体的报道分析。本文研究了乳腺浸润性微乳头状癌超声声像图与临床病理学特征，但在IMPC与其它类型乳腺癌的对比分析还未触及，如浸润性导管癌、润性小叶癌等。虽然乳腺浸润性微乳头状癌腋下淋巴结转移率高，但是不排除一些其它类型乳腺癌微转移，腋下淋巴结的转移对乳腺浸润性微乳头状癌的早期诊断能否有参考价值，还有待进一步研究。

总之，IMPC 是一类具有特殊病理形态学特征的乳腺肿瘤，具有高侵袭性和预后差等特点，其超声声像图学表现具有典型的恶性肿瘤特征。本文分析评估IMPC临床表现为腋下淋巴结转移较早，易发生远处转移，超声表现上为实性低回声，边界不清，形态欠规则，部分伴有钙化，后方少衰减，了解超声影像与临床病理特征，分别从影像、临床、病理方面提高了对浸润性微乳头状癌的诊断水平，加强了对本病的认识，为更好的评估IMPC的预后及为后续研究做铺垫。