超声测量下腔静脉塌陷指数预测产妇脊椎麻醉后仰卧位低血压综合征发生的价值

姚世发，牛建梅，徐 韬

（1.上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院a.超声科，b.麻醉科，上海 200030；2.上海市胚胎源性疾病重点实验室，上海市临床重点专科（建设项目）-“强主体”妇产科，上海 200030）

脊椎麻醉（俗称腰麻）后仰卧位低血压综合征（supine hypotension syndrome，SHS） 主要表现为恶心呕吐、头晕、血压下降等，是妊娠晚期的常见并发症。SHS 的发生率通常为30%～40%，高者可达55%～90%[1-2]。近年来随着二胎政策的开放，剖宫产率逐年升高，由此脊椎麻醉后SHS 的发生也相应增多，从而严重威胁着母婴安全[3]。如不及时对SHS 患者进行有效处理，可导致其出现循环衰竭，甚至发生心跳骤停，并可使胎儿出现酸中毒、胎儿宫内窘迫等。因此，提前预测脊椎麻醉后SHS 的发生，及时加以干预，对产妇及胎儿的安全至关重要。本研究采用超声在产前测量产妇不同体位时下腔静脉塌陷指数（inferior vena cava collapse index，IVC-CI）及平卧位与左侧卧位IVC-CI 的差值（ΔIVC-CI），探究其在预测脊椎麻醉后SHS 中的应用价值。

资料与方法

一、资料

选择我院在2018 年1 月至2018 年12 月期间拟在脊椎麻醉下行择期剖宫产术的单胎产妇，其美国麻醉医师协会 （American Society of Anesthesiologists，ASA）分级均为Ⅰ或Ⅱ级，且无妊娠高血压综合征、心脏病等妊娠合并症，肝肾功能未见异常，胎儿未见明显异常，无脊椎麻醉禁忌证者，同时排除在剑突下超声不能清晰观察到下腔静脉者。最终共有102名产妇被纳入本研究。

二、方法

1.分组： 依据产妇脊椎麻醉后SHS 的发生情况，分为SHS 组及非SHS 组。SHS 的诊断标准为在脊椎麻醉后肱动脉收缩压下降30 mmHg 或下降至80 mmHg 以下[4]。

2.超声测量下腔静脉内径：采用飞利浦Epiq 7型彩色多普勒超声诊断仪（S5-1 探头）进行检查。在行剖宫产手术前，产妇分别于左侧卧位及平卧位时用M 型超声于剑突下在下腔静脉入右心房开口处远端2～3 cm 测量下腔静脉呼气末最大直径（inferior vena cava maximal diameter during quiet expiration，IVCe）、下腔静脉吸气末最小直径（inferior vena cava minimal diameter during quiet inspiration，IVCi）[5]（见图1），分别测量3 次，取平均值，并计算IVC-CI[IVC-CI=（IVCe-IVCi）/IVCe]及平卧位与左侧卧位IVC-CI 的差值（ΔIVC-CI）。

图1 M 型超声测量下腔静脉内径示意图

结果

一、2 组产妇的一般情况

本研究共纳入102名产妇，其中54例发生脊椎麻醉后SHS（见表1）。非SHS 组产妇的平均年龄为（32.88±3.98）岁，平均孕周为（38.50±1.26）周，平均体质量指数（body mass index,BMI）为（26.06±3.12） kg/m2；SHS 组产妇的平均年龄为 （32.93±3.80）岁，平均孕周为（38.79±1.94）周，平均BMI为（27.64±3.27） kg/m2。2 组间的年龄、身高、孕周间差异无统计学意义（P 均＞0.05）。

表1 2 组产妇下腔静脉参数的比较（ ）

表1 2 组产妇下腔静脉参数的比较（ ）

SHS 组与非SHS 组比较，a)：P＜0.01，c)：P＞0.05；非SHS 组中左侧卧位与平卧位比较，b)：P＜0.01；SHS 组左侧卧位与平卧位比较，d)：P＜0.01

二、IVCe、IVCi 和ΔIVC-CI 在2 组产妇间的差异及不同体位时的变化

与自身左侧卧位相比，非SHS 组和SHS 组产妇平卧位时的IVCe、IVCi 均明显降低(P 均＜0.01)，IVC-CI 均明显增高(P＜0.01)。2 组间的左侧卧位IVCe、IVCi、IVC-CI 差异均无统计学意义（P＞0.05）；而在平卧位时，SHS 组的IVCe、IVCi 较非SHS 组明显降低（P＜0.01），SHS 组的IVC-CI 较非SHS 组明显增高（P＜0.01）。SHS 组的ΔIVC-CI 较非SHS 组明显升高（P＜0.01）（见表1）。平卧位IVC-CI、ΔIVC-CI、平卧位IVCe、平卧位IVCi 预测产妇脊椎麻醉后SHS 发生的ROC 曲线下面积 （area under curve,AUC） 分别为0.941 （95%CI=0.893～0.989）、0.927（95% CI=0.874～0.979）、0.339 （95% CI=0.231～0.447）、0.197（95%CI=0.111～0.282）。平卧位IVC-CI取41.43%为临界值时，其预测产妇脊椎麻醉后SHS 发生的灵敏度为88.9%，特异度为98.8%；ΔIVCCI 取14.09%作为临界值时，其预测产妇脊椎麻醉后SHS 发生的灵敏度为87.0%，特异度为87.5%。

讨论

产妇处于平卧位时，其下腔静脉易受子宫压迫，使回心血量减少,心搏出量下降,从而可导致急性循环衰竭。考虑其原因，一方面可能是由于妊娠晚期进入腹腔的子宫多呈右旋状态；另一方面是下腔静脉位于脊柱右侧，其管腔内压力低，更易受子宫压迫，但因产妇平时有良好的侧支循环（如奇静脉、椎静脉等），故可不产生症状。文献报道显示，约有50%的产妇在临产期平卧位时可出现SHS[6]，常发生在妊娠后期。剖宫产时脊椎麻醉可使外周血管扩张，进一步使回心血量减少，心输出量降低，导致血压下降和心动过缓[7-9]，从而发生SHS。

下腔静脉管壁较薄、顺应性好，内径受血容量影响，与右心房压力及血容量间有较好的相关性，从而可反映血管内的血容量状态。另外下腔静脉内径受呼吸影响，吸气时下腔静脉内径减小，呼气时增大；当机体血容量不足时，下腔静脉内径减小，且下腔静脉内径随呼吸变化而变化的幅度增大，即IVC-CI 增大。由于IVC-CI 可以评估液体反应性以及血容量负荷的状态，目前其已经被应用于重症医学领域[10]。文献报道提示，利用IVC-CI 预测患者的容量反应性具有较高的准确率，对指导输液治疗安全有效[11]。本研究结果显示，产妇在平卧位时下腔静脉呼气末及吸气末内径均较左侧卧位时变小，IVC-CI 升高，提示平卧位时回心血量下降。本研究SHS 组产妇左侧卧位时的IVCe、IVCi 及IVC-CI 与非SHS 组比较，差异均无统计学意义；而平 卧位时，SHS 组的IVCe、IVCi 均较非SHS 组下降，IVC-CI 升 高；SHS 组 的ΔIVC-CI 较 非SHS 组大，说明平卧位时IVCe、IVCi 越小，IVC-CI 越高，变换体位后ΔIVC-CI 越大的产妇发生脊椎麻醉后SHS 的概率越高。

本研究通过绘制平卧位时IVCe、IVCi、IVC-CI及ΔIVC-CI 的ROC 曲线，评估其预测脊椎麻醉后SHS 的准确性，AUC 越大，指标的预测效能越高[12]。结果显示，平卧位IVC-CI 及ΔIVC-CI 对脊椎麻醉后SHS 的发生有较好的预测作用，以平卧位IVCCI≥41.43%、ΔIVC-CI≥14.09%作为临界值，其预测脊椎麻醉后SHS 的灵敏度分别为88.9%、87.0%，特异度分别为98.8%、87.5%。

然而，本研究也存在一定局限性，实际应用中会出现由于受产妇肥胖、胎儿过大及腹腔气体干扰等因素影响，部分孕妇的下腔静脉常不能清晰显示；另外，本研究样本量较小且局限于单胎产妇，需扩大样本量及研究对象予以进一步证实。

总之，平卧位IVC-CI 及ΔIVC-CI 与产妇脊椎麻醉后发生SHS 间有良好的相关性，在一定程度上可预测产妇腰麻后SHS 发生的风险。