CDFI检测视网膜静脉阻塞及抗VEGF治疗前后眼血流动力学变化

熊淑敏，刘志兴，陈 莉

(南昌大学第一附属医院a.眼科; b.超声科，南昌 330006)

视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion,RVO)全球患病率为0.4%～4.6%[1]，是一种较常见的视网膜血管阻塞性疾病，可分为视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)和视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)。RVO临床表现多种多样，常见的症状是眼前阴影、无痛性视力下降或者视野缺损。视网膜静脉闭塞后，内环境中缺氧诱导细胞因子表达水平增高，毛细血管通透性增加，血-视网膜屏障的破坏进而导致黄斑水肿(macular edema,ME)，严重影响患者视力。抗-VEGF是RVO-ME一种重要的治疗手段,有研究[2]表明,抗-VEGF可明显改善RVO合并ME(RVO-ME)患眼视力和黄斑厚度。荧光素血管造影(fluorescence fundus angiography,FFA)已经成为RVO诊断的金标准，但FFA为有创操作，不适用于对荧光素过敏及玻璃体浑浊的患者，并会引起过敏和恶心等不适。彩色多普勒血流成像(color doppler flow imaging，CDFI)技术利用超声波评估血流参数，是一种良好的评价眼循环的方法，具有无创、经济、简便等优点，被广泛应用于视网膜疾病(如视网膜血管疾病、退行性变、视网膜脱离)的研究。目前已有研究聚焦于RVO患者眼部血管的血流变化，但是结果存在一些差异。本文采用CDFI技术检查50例RVO患者(25例合并黄斑水肿)眼动脉(OA)、睫状后短动脉(PCA)、视网膜中央动脉(CRA)、视网膜中央静脉(CRV)和颈内动脉(ICA)血流动力学变化及特点。

1 对象和方法

1.1 研究对象

纳入2019年1-9月在南昌大学第一附属医院确诊为RVO患者患侧50只眼(其中25例合并黄斑水肿,RVO组)，均为单眼发病(右眼27例，左眼23例)，男28例，女22例，年龄50～70(59.3±8.4)岁。患者均经荧光素眼底血管造影术检查确定RVO诊断[3]，光学相干断层成像检查是否合并黄斑水肿。排除对造影剂、局部麻醉药或散瞳药过敏者，其他眼底病变者，既往行眼部手术或者激光治疗者，严重肾病、心脑血管病者。以50例RVO患者的对侧临床健眼为健侧组。以50例本院同期健康体检者为对照组，男26例，女24例，年龄50～70(58.4±7.6)岁，使用Microsoft office Excel 2007随机抽取左眼26例、右眼24例为检测眼。各组年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 CDFI检测

使用荷兰Philips EPIQ7型彩色多普勒超声诊断仪；配备线阵探头L12-5；频率为5～12 MHz。受检者取仰卧位，将超声探头轻轻置于眼睑上，对眼球进行垂直及水平扫描，对球后OA、PCA、CRA、CRV进行血流检测，随后做ICA颅外段纵、横断面检查并进行血流检测。测量指标包括：收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)，CRV的最大血流速度(Vmax)，并计算阻力指数(RI)，RI=(PSV-EDV)/PSV。

1.2.2 抗-VEGF治疗

对患眼的注射部位行常规消毒铺巾、麻醉后，将注射器针头自患眼颞下方角膜缘后4 mm垂直刺入玻璃体腔内，慢慢推注雷珠单抗0.05 mL后拔出，用无菌棉球压迫针孔5～10 min，眼部外用金霉素眼膏以预防感染。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件对数据进行处理。组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CDFI

RVO-ME患者RVO患眼、对侧临床健眼及治疗前后CDFI见图1—2。

A:RVO合并ME患眼；B:对侧临床健眼。A1:CRA PSV 8.45 cm·s-1,EDV 2.56 cm·s-1,RI 0.70,CRV Vmax 6.34 cm·s-1;B1:CRA PSV 11.15 cm·s-1,EDV 3.63 cm·s-1,RI 0.67,CRV Vmax 7.16 cm·s-1。A2:PCA PSV 8.26 cm·s-1,EDV 2.54 cm·s-1,RI 0.69;B2:PCA PSV 11.84 cm·s-1,EDV 3.93 cm·s-1,RI 0.67。A3：OA PSV 28.56 cm·s-1，EDV 6.54 cm·s-1，RI 0.77；B3：OA PSV 30.23 cm·s-1，EDV 7.83 cm·s-1，RI 0.74。A4：ICA PSV 48.36 cm·s-1，EDV 15.63 cm·s-1，RI 0.68；B4：ICA PSV 53.63 cm·s-1，EDV 17.16 cm·s-1，RI 0.68。

图1 RVO-ME患者眼部各血管血流动力学参数(患者女，54岁)

A:治疗前CRA PSV 8.45 cm·s-1,EDV 2.56 cm·s-1,RI 0.70,CRV Vmax 6.34 cm·s-1；B:治疗1周CRA PSV 8.74 cm·s-1,EDV 2.73 cm·s-1,RI 0.69,CRV Vmax 6.64 cm·s-1；C:治疗1个月CRA PSV 9.54 cm·s-1,EDV 3.36 cm·s-1,RI 0.65,CRV Vmax 8.14 cm·s-1。

图2 RVO-ME患者治疗前后眼部CRA、CRV血流动力学参数(患者女，54岁)

2.2 RVO组与对照组眼血流动力学参数比较

与对照组相比，RVO患者患眼OA、PCA、CRA、ICA的PSV、EDV明显降低，RI明显升高，CRV Vmax明显降低(P<0.05)。见表1。

2.3 RVO组与健侧组眼血流动力学参数比较

与健侧组比较，RVO患者患眼OA、PCA、CRA的PSV、EDV降低，RI增加但无统计学意义，CRV Vmax明显降低(P<0.05)，见表1。

2.4 健侧组与对照组眼血流动力学参数比较

与对照组相比，健侧组OA、PCA、CRA的PSV、EDV明显降低(P<0.05)，RI有增加但无统计学意义。ICA的PSV、EDV明显降低、RI明显升高(P<0.05)。见表1。

表1 各组眼血流动力学参数比较

P1：RVO组与对照组比较；P2：RVO组与健侧组比较；P3：健侧组与对照组比较。

2.5 RVO-ME患眼抗-VEGF治疗前后血流动力学比较

与治疗前比较，治疗1周后血流动力学无明显变化，治疗1个月后CRA的PSV、EDV明显升高，RI降低，CRV Vmax明显升高(P<0.05)。见表2。

表2 RVO-ME患眼抗VEGF治疗前后血流动力学参数比较 n=25

P1:治疗1周与治疗前比较；P2:治疗1个月与治疗前比较。

3 讨论

RVO的发病原因和发病机制至今尚未完全明确，THAPA等[4]研究表明，年龄是RVO的最常见危险因素，RVO的患病率随年龄增长而显著增加，但与性别无关。NEMA等[5]指出，全身性疾病如高血压，糖尿病，血栓性疾病与RVO相关。据文献报道，RVO与青光眼之间也存在相关性。XU等[6]发现，原发性闭角型青光眼导致视盘机械性改变，而杯盘比增加是RVO的重要危险因素。RVO患者的另一特点是血液黏度高，但发病机理仍不清楚。BECATTI等[7]比较RVO患者和对照组活性氧(ROS)和膜脂质过氧化水平，结果表明，红细胞ROS应激与血液黏度呈正相关，并对RVO的发病机制起关键作用。

CDFI技术是一种可提供病变区域的血流信号信息的技术，以其无创、实时、可重复性高的优点广泛应用于临床。多种眼病与眼部血流异常有关，血流动力学检查对这些疾病的病因研究、诊断及评价治疗效果有重要意义。20世纪90年代，BAXTER等[8-9]采用CDFI发现RVO患眼CRV Vmax明显低于正常对照组和健侧眼。在一项纳入25例CRVO患者和正常对照组的研究中，OZBEK等[10]通过CDFI技术发现CRVO患眼CRA、CRV的Vmax低于对照组。曹婷婷等[11]研究发现，RVO患眼OA、PCA、CRA的PSV、EDV明显减低，RI较对照组升高，CRV Vmax明显低于对照组。

在本研究中，与对照组相比，RVO患者患眼OA、PCA、CRA、ICA的PSV、EDV明显降低(P<0.05)，RI明显升高(P<0.05)，CRV Vmax明显降低(P<0.05)，进一步证实RVO存在动脉硬化、血管阻力增加、血流量减少。推测血流动力学异常可能是RVO的发病机制之一。本研究还发现RVO患眼与对侧临床健眼血流动力学相比，CRV Vmax降低(P<0.05)，余无统计学差异，这与WILLIAMSON等[9]的结果一致，进一步证明CRV回流障碍是RVO的病因。与对照组相比，RVO健眼OA、PCA、CRA的PSV、EDV明显降低(P<0.05)，但RI变化无统计学意义，而ICA的PSV、EDV明显降低(P<0.05)、RI明显升高(P<0.05)，提示RVO健眼ICA血管存在硬化，RVO患眼的血流动力学异常可影响对侧健眼，并可能是诱发或促进对侧健眼发生RVO的重要因素，而CDFI可能作为RVO患者对侧健眼发生视网膜静脉阻塞的预测工具。

雷珠单抗是第二代人源化的抗VEGF重组鼠单克隆抗体片段Fab部分，具有阻止血管内皮增生、减少黄斑区血管的渗漏和视网膜新血管生成的药理作用。WEIZER等[12]在动物模型中发现BRVO产生后1 d内发生VEGF水平明显上调，并且NOMA等[13]发现VEGF的水平也与黄斑水肿的严重程度和缺血情况密切相关。在一项使用雷珠单抗治疗RVO合并ME的临床试验中[14]，受试者每3个月注射1次0.5 mg的雷珠单抗，随访12个月后BRVO和CRVO患者视力都有明显改善。此外，CAMPOCHIARO等[15]报道雷珠单抗治疗CRVO合并黄斑水肿6个月的持续获益。而在另一项研究[16]中，RVO患者每月接受1次0.5 mg雷珠单抗注射，研究人员发现注射7 d后部分患者视力即有所改善，CRVO组和BRVO组首次获得15个ETDRS字母提升的时间分别为4个月和5.2个月。SELLAM等[17]回顾性研究了28例RVO-ME患眼行玻璃体腔注射抗-VEGF治疗，随访3个月时发现RVO-ME患者的黄斑中心凹平均厚度由644 μm降至326 μm，最佳矫正视力由20/125增至20/63(P<0.01)。本文的结果显示，与RVO-ME患眼抗-VEGF治疗前相比，治疗1周后血流动力学无明显变化，治疗1个月后CRA的PSV、EDV明显升高(P<0.05)，RI降低(P<0.05)，CRV Vmax明显升高(P<0.05)。CRA作为内层视网膜的唯一营养来源，是维系视觉功能的重要组织，本研究结果提示，抗-VEGF可改善RVO患者动脉硬化，改善血流动力学和视网膜的微循环状态，肯定了雷珠单抗的显著临床疗效，并提示CDFI用于观察治疗效果的重要价值。

总之，RVO患者血流动力学明显异常，抗-VEGF治疗后可明显改善患者眼部血流动力学，CDFI在RVO病因研究、诊断治疗及判断预后具有重要价值。