COVID-19疫情期间口腔颌面急诊患者的处理及防护

2020-12-13辛雨琪曹钟义

南昌大学学报(医学版) 2020年1期

辛雨琪，吴芬，刘建，曹钟义，章杰

(南昌大学第一附属医院口腔颌面外科，南昌 330006)

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理[1]。2020-01-12，世界卫生组织(WHO)正式将此病毒命名为“2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)”。同时，世界卫生组织宣布，由这一病毒导致的疾病正式命名为2019冠状病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)[2]。

新型冠状病毒属于β属的冠状病毒[1]，目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZc45)同源性达84%，与人类SARS病毒的核苷酸同源性达到78%，与MERS病毒的同源性约50%[3-4]。体外分离培养时,2019-nCoV 96 h左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在 Vero e6和uh-7细胞系中分离培养需约6 d[1]。

2019年12月12日首例患者入院以来，截至2020年2月18日15点，我国累计报告COVID-19确诊病例72 530例，累计死亡1870例[5]。目前认为，经呼吸道飞沫传播和接触传播是主要的传播途径，多地已经从确诊患者的粪便中检测出2019-nCoV，存在粪-口传播风险[1,6]。口腔科的治疗过程更易导致2019-nCoV的传播，目前为防止在对无症状潜伏期患者进行口腔诊治中导致传染扩散，口腔科门诊已经按要求停诊，仅开启口腔颌面急诊通道。口腔颌面急诊包括急性牙髓炎、牙外伤、颞下颌关节脱位、口腔颌面创伤、口腔颌面感染、口腔颌面恶性肿瘤急危重患者等。为更好地治疗口腔颌面急诊患者，同时避免2019-nCoV感染，本文介绍COVID-19流行期间的口腔颌面急诊处理策略供口腔临床医师参考。

1 流行病学特点

1.1 传播途径

1)呼吸道飞沫传播是2019-nCoV传播的主要方式。病毒通过患者咳嗽、打喷嚏、谈话时产生的飞沫传播，易感者吸入后导致感染[7]。2)2019-nCoV也可通过与感染者间接接触而传播。间接接触传播是指含有病毒的飞沫沉积在物品表面，接触污染手后，再接触口腔、鼻腔、眼睛等黏膜，导致感染[7]。3)HOLSHUE等[8]报道，美国首例新型冠状病毒肺炎(novelcoronaviruspneumonia,NCP)患者在疾病第7天检测发现其粪便中2019-nCoV呈阳性，说明病毒可以在消化道复制并且存在，提示存在粪-口传播的可能，但还不能确定进食病毒污染的食物会引起感染和传播，仍需要进一步的调查研究。4)气溶胶传播和母婴传播途径尚待明确。

1.2 易感人群

从全国患者的年龄分布来看，各年龄段人群均对2019-nCoV没有抵抗力，只要满足传播条件均可以感染[9]。医护人员和患者家属在治疗、护理、陪护、探望患者时，同患者近距离接触次数多，感染风险高。

2 口腔颌面诊疗的特点

口腔科就诊患者若处于感染前期或潜伏期，患者的分泌物、唾液或血液向周围飞溅，若无防护措施，可造成医务人员感染；在治疗口腔疾病期间产生的气溶胶，会造成诊室内空气的污染；加之口腔科诊室共同使用各种治疗药物，管理不当容易增加医院感染的风险；口腔科器械使用后可附着各种致病微生物，当医护人员的手接触这些污染器械会造成感染。

3 口腔颌面急诊患者的诊疗策略

3.1 接诊筛查原则

3.1.1 设置预检分诊台

预检分诊台安排充足人手，配备足量的个人防护用品，包括洗手液、手消毒剂、手套、隔离衣、口罩、护目镜、工作服、体温计、消毒湿纸巾等。导诊护士引导就诊的每名患者科学间隔就诊时间，严格执行“一人一诊一室”，减少交叉感染。

3.1.2 落实预检分诊制度

进入口腔医疗机构的患者及家属，一律先进行体温测量及流行病学史调查。

1)体温正常、无疫区接触史，可安排就诊，进入医院后务必戴口罩。

2)就诊前14 d内体温正常、有疫区接触史或2019-nCoV感染者接触史，按照疑似病例处理；体温≥37.3 ℃，无疫区接触史，按照疑似病例处理；体温≥37.3 ℃,就诊前14 d内有疫区接触史，或自身及身边有2人以上有肺炎症状者，为疑似病例，通过120转诊到定点机构就诊。

3)对于口腔急诊外伤患者，可以视情况择期或紧急处置后转至定点医院进行治疗。如需转院治疗，应使用专用车辆，运送人员需做好个人防护和车辆消毒工作。

3.2 接诊前防护

为避免在潜伏期内或无症状窗口期患者交叉感染，医护人员需戴好手套、帽子、口罩、护目镜、防护面罩、隔离衣和防护服等。

3.3 操作及防护

患者患有在短时间内迅速发生和发展，未及时处理可能造成严重并发症的口腔颌面部疾病时，通常需立刻进行治疗。主要包括牙齿疼痛、牙外伤、颞下颌关节脱位、口腔颌面部外伤及感染等。

3.3.1 牙齿疼痛

患者主诉牙齿疼痛难忍，前来就医，建议使用橡皮障隔离患牙，橡皮障可以有效减少操作区域的飞沫和气溶胶中的微生物[10]。使用注射器时缓慢下压防止液体迅速喷出产生飞沫。若需使用高速手机或超声器械，应配合强吸引器操作[9]，根据患牙情况，择期完成后续治疗。操作结束后应踩脚踏控制板冲洗水路2 min,减少手机回吸污染。对牙椅进行全面消毒，包括清洗痰盂和吸唾管道。所有器械“一人一用一消毒”，使用后保湿放于器械回收盒内，密闭运送供应室。

3.3.2 牙外伤

1)牙冠折未累及牙髓无明显不适症状者，建议择期治疗。

2)牙折累及牙髓，有明显牙髓症状，应上橡皮障，并在强吸下操作，根据牙髓活力及根尖发育状况决定行直接盖髓、活髓切断或牙髓摘除术。

3)牙松动移位明显，复位时动作宜轻柔，以最大程度减少患者血液及唾液溅出，根据牙松动情况行牙周固定术。

4)完全脱位牙根据脱位牙离体时间，患者年龄决定行复位固定术或不保留患牙。

3.3.3 颞下颌关节脱位

医护人员在做好个人防护措施下行手法复位，认真详细交代医嘱，确保患者明白该类疾病如何防护，如需下一步专科治疗则择期处理。

3.3.4 口腔颌面部创伤和(或)感染

对面部软组织挫伤患者，在严格个人防护下可行清创缝合术，术中动作轻盈，小心锐器以避免扎破手造成交叉感染，冲洗伤口时使用吸引器，避免喷溅。

牙龈、黏膜等浅表组织脓肿，触及明显波动感，累及口腔颌面部间隙感染不缓解或进行性加重的患者，可行切开排脓术，冲洗伤口时动作缓慢，使用吸引器，避免喷溅，术后开放引流，抗炎治疗，处方用量可稍延长，使用过的器械均应按照规定集中处置。

3.3.5 口腔颌面部出血

出血明显或出血量多时，在做好个人防护措施下采取压迫止血，碘仿纱条填塞止血，或严密缝合止血，必要时使用止血药。

3.4 口腔颌面部急危重症病例诊疗

口腔颌面部急危重症病例如：严重的颌面部外伤、口腔颌面部多间隙感染、危重恶性肿瘤，需要住院治疗。

3.4.1 术前筛查

在COVID-19流行期间，接诊按照口腔颌面急诊接诊原则(3.1)，及时了解患者的病史，收治患者入院前应优先并常规完善胸部CT和鼻咽拭子检查，对于排除COVID-19的患者，按照急诊接诊原则(3.3)及时有效治疗，不得推诿拖延。对于疑似或确诊为COVID-19的患者(包括无症状感染者、与确诊病例密切接触者)，应在定点医院隔离治疗，需要手术者应严格按照以下流程治疗。

3.4.2 术前准备

1)术前要求管床医生立刻通知手术室，并在手术通知单上注明COVID-19情况。手术间应安排在固定的单独的手术间内，并且手术间应为负压手术间。术前将该手术间与本次所作手术无关的物品，一律搬出该手术间，以防被污染。

2)医护人员戴好手套、帽子、口罩、护目镜、防护面罩、手术隔离衣和防护服等。禁止无关人员进出手术室，减少人员流动。

3.4.3 术中管理

1)凡进入该手术间的医护人员，均更换指定的手套、帽子、口罩、护目镜、防护面罩、手术隔离衣和防护服等。医护人员防护用品仅在隔离区域内使用，穿戴防护用品时，禁止离开隔离区域。

2)医护人员应戴两副手套，如果术中手套破损，应立刻更换。若不慎被器械损伤，考虑感染风险，并进行隔离。

3)术中标本，如需送检，进行标记，提醒医护人员尤其是病检医生注意自我防护，如无需送检，则应集中处理。

4)术中所有污染器械、物品、敷料等均应按照规定集中处置。

5)手术间按照隔离病房消毒规范进行消毒，需保证手术间消毒彻底才可以继续使用。

3.4.4 术后管理

1)急诊术后将患者转入指定的隔离室，进行单间监护，禁止探视。

2)医务人员进入隔离间时必须戴好手套、帽子、口罩、护目镜、防护面罩、隔离衣和防护服等。出隔离间后在相应的隔离区域内更换帽子、口罩、护目镜、防护面罩、隔离衣等。