创建一体化卫生服务体系的土耳其经验

赵慧童 单政

[摘要] 目的 提炼、分析土耳其卫生体系改革的系列举措，为我国构建“以人为本”医疗卫生服务体系寻求实证支持。 方法 基于系统文献综述，检索、收集土耳其构建一体化卫生服务体系的有关文件、文献、法案等内容，对其进行分析研究。 结果 在土耳其的卫生改革措施中，调整卫生管理者职能、加强初级卫生保健、整合社会健康保险、优化卫生筹资制度在提高管理效能、加强服务连续性、促进服务可及性、提升服务质量等方面，对构建一体化卫生体系具有重要价值。 结论 土耳其的卫生转型规划从一定程度上改善了筹资公平、服务可及性和服务质量，但未能完全应对投入不足、人力短缺等问题。

[关键词] 土耳其;一体化卫生服务体系;卫生转型规划

[中图分类号] R197.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（c）-0193-04

Turkish experience in creating an integrated health service system

ZHAO Huitong1   SHAN Zheng2▲

1.Department of Technology， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing   100050， China; 2.Institute of Medical Information， Chinese Academy of Medical Science， Beijing   100020， China

[Abstract] Objective To Refine and analyze a series of measures for the reform of the Turkish health system， so as to seek empirical support for building a “people-oriented” medical and health service system in China. Methods Based on systematic literature review， the relevant documents， documents， bills and other contents of Turkey′s integrated health service system were searched and collected， while these contents were analyzed and researched. Results In the health reform measures in Turkey， adjusting the functions of health managers， strengthening of primary health care， integrating social health insurance， and optimizating health financing systems had been improved in terms of management efficiency， service continuity， service accessibility， and service quality， which had important value for building an integrated health system. Conclusion Turkey′s health transformation plan has improved financing equity， service accessibility and service quality to a certain extent， but it has not fully addressed the problems of insufficient investment and manpower shortage.

[Key words] Turkey; Integrated health service system; Health transformation

20世紀90年代，土耳其共和国（以下简称“土耳其”）卫生筹资与服务高度碎片化、效率低下[1]，卫生体系筹资不足、公平性差，医疗资源与卫生人力短缺与分配不均并存，导致不同地区分化的国民健康水平与公众不满[2]。2002年，土耳其政府发布《紧急行动计划》（UAP）[3]，提升通用医疗保险覆盖率，赋予医疗机构行政与筹资自主权，引入家庭医疗服务，着力解决人力短缺问题。2003年，UAP正式更名为“卫生转型规划”（HTP），重在通过卫生部的规划与管控作用，建立覆盖所有人口的保险制度与可及的良好卫生服务体系[4]。HTP的核心目标是建立以患者为中心的卫生服务体系，该改革有效提升医保覆盖率与患者就诊可及性，被视为中等收入国家中较成功的案例[4]。HTP可提供有效、综合的卫生保健服务，提升“人”的核心价值，注重提高服务的连续性与筹资可持续。HTP包括卫生筹资、服务提供、管理改革，第1阶段为2003～2008年，第2阶段为2009～2013年[5]。筹资方面，将各种社会保险制度统筹到普通健康保险制度（GHI）内：覆盖公务部门的社会保险组织（SII），覆盖退休公务员的政府员工退休基金（GERF），覆盖个人从业者的自雇人员社会保险机构（BK），覆盖在岗公务员及其家属的在职公务员保险基金以及覆盖贫困家庭的绿卡计划（GC）。支付制度方面，对医疗服务提供者实施按绩效付费制度（PBSP），有效控制医疗费用。服务提供方面，通过家庭医疗计划（FMP）加强初级卫生保健服务，提升医疗服务可及性，赋予患者自主签约医生的权利。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用文献综述，检索中国知网、万方、PubMed、Springer、Scopus、Ovid等网络数据库的相关期刊英文文献以及WHO、OECD官方网站中与研究主题相关的英文报告，选取关键词：“Turkey”“Patient-centered care”“delivery of health care，integrated”“integrated care”“primary care”“health transformation program”。检索文献的出版年限为2009～2019年，根据所获文献质量可适度放宽出版年限。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：主题、题目或摘要中涉及土耳其构建一体化卫生服务体系的主题文献，包括相关主题下多个国家的系统综述、meta分析、效果评估、政策研究等定量或定性研究文献。若摘要中含有除核心检索词汇外的近义词或短语，如“cooperation”“collaboration”“health network”等，经筛选与主题相关文献，也可纳入研究。排除标准：涉及土耳其某种具体疾病，某特点人群、某种技术具体措施或政策研究，发表日期早于2009年或非英文外文文献。

2 结果

2.1 具体做法

2.1.1 调整卫生部职能，增强医疗机构的标准化规范管理  HTP实施前，公立医疗机构是主要服务提供者，然而服务机构分散。社会保障机构（SII）拥有专属的医疗卫生机构，服务能力仅次于卫生部下设医院[6]。《土耳其卫生部管控计划》（Turkish health sector master plan，1990）提出服务供方-买方分离[7]，为后续HTP措施中统一健康保险与家庭医生计划奠定基础。HTP明确卫生部职能为制订政策、确定标准、适宜调控，这一举措有效推动卫生部结构调整，将卫生服务的管理权下放到地区、大学、专业机构以及私立部门。通过调整权责，卫生部从主要的服务提供者转向政策制订者与宏观调控者，医院获得更高自主性，卫生服务供方与买方有效分离。2005年，SII将医疗卫生机构管理权移交卫生部，参照统一标准管理，消除服务碎片化。具体改革措施为：①医院管理者在资金运转、投入决策方面獲得更多自主权与灵活性;②实施基于绩效的补充支付制度;③将部分医院临床服务外包给私立医疗机构;④及时更新卫生信息系统;⑤实施医院质量与效率审计。

2.1.2 强化初级卫生保健，提升医疗卫生服务综合性  初级卫生保健被视为解决卫生服务碎片化的重要方法[8]。伴随HTP推进，2005年初级保健改革家庭医疗计划（FMP）启动，不再按照地区布局初级卫生保健中心[9]。FMP架构分为：家庭健康中心，提供预防保健服务，主要包括免疫接种、孕妇与新生儿健康管理、康复等初级保健服务;社区卫生中心，负责社区健康服务与预防卫生服务等。家庭医生为全科医生，主要负责助产、护理或急诊服务，曾经在社区卫生服务中发挥重要作用的助产士，则成为家庭医生的助手。FMP采用按人头支付与按绩效支付的混合支付方式，全科医生月工资为1000～1300美元，而家庭医生收入比普通全科医生高约10%[10]。社区卫生中心每6个月对家庭医生绩效进行考察，患者可基于考察结果选择签约医生，并可自由选择就诊机构。FMP实施后，平均每3500例患者签约1名家庭医生，至2010年每个居民可与家庭医生签约，初级卫生保健可及性提高[6]。

2.1.3 整合社会健康保险，提升健康保障能力  HTP实施前，根植于卫生体系的最严重问题在于健康不公平[11]，公共筹资主要来源于SIO（social insurance organization）、BK、GERF、GC，私立筹资来源与私人保险机构与个人现金支出（OOP）[12]。HTP以全民医保覆盖为指导思想，促进公共卫生发展，通过整合社会健康保险，买方-供方分离在市级和卫生部的医疗机构得以实现，卫生筹资更加统一，筹资可持续性提升。①有法可依，统一健康保险管理。2006年，土耳其将社会保险中的短期健康风险（孕产妇与职业病、外伤等）与长期健康风险（老龄化、失能与死亡）分类管理，并整合社保机构，建立统一的社会保险体系（SSI），成为HTP综合改革举措中的关键一步[13]。在此基础上，《社会保险与普通健康保险法案》[13]进一步提升服务筹资公平性，实现全人口的医保覆盖。②精细核算，科学界定参保者。SI-GHI细化了8种主要覆盖人群：个体从业者、一般职员、自愿参保者、政府支付保费参保者、外国居民、符合失业基金条件失业者、有收入或养老金保险者及其他。GHI的资金来源之一是职工按照月工资的7.5%、雇主按照月工资的5%缴纳保费，政府也支付部分保费;资金来源之二是参保者及其家属支付医疗服务的共付费用，主要包括医生与牙医的门诊检查、骨科、假体、治疗工具及装备等，门诊治疗用药缴费标准由SSI确定。

2.1.4 优化供方支付机制，加强激励约束效能  公立医院主要筹资渠道有明细项目预算和周转资金（RFs）。明细项目预算主要由财政提供，RFs占比超过医院总预算的80%，资金主要来源为SSI，私人保险和OOP约构成RFs资金的1%。HTP实施之前，预算由卫生部审核之后执行，医院资金使用受到束缚。由于采用按服务付费，医务人员从医院的服务收入中获得固定工资，激励不足，服务成本与浪费等问题未受重视[14]。尽管医院与医疗卫生机构可以利用周转资金对医务人员进行奖励支付，但支付水平相对较低（最多为工资的100%），并且不同机构差异较大。

HTP对住院服务打包定价，由SSI根据上1年经费情况，设置医院本年度的总额预算。对医生采用绩效支付（PFP），2004年起在各医院实施，将收入与绩效挂钩。PFP实施后，公立医院的医务人员工资构成为基本工资加PFP奖励金，奖励金主要来自RFs，且奖励标准为月工资的150%～800%不等，根据其上个月的门诊检查、住院手术、检验和诊断等服务的绩效进行分配。为完善PFP制度，使人员的资金分配更科学、合理，2007年基于服务质量的机构评价体系实施，该体系的评价标准主要包括结构质量、医患满意度、效率以及服务可及性，这一体系将医务人员的收入与医院的评分结果紧密联系起来。

2.2 取得成效

在2003～2013年的实践中，HTP分阶段实现如下目标：①通过整合主要保险制度，建立标准化的健康保障体系，基本实现全民医保覆盖，极大程度提升卫生筹资与健康结局的公平性;②家庭OOP负担减轻，患者的健康得到保障;③家庭医疗计划从最初覆盖20%人口到2010年实现全国覆盖[15]，提升了初级保健服务水平，并在地区层面为患者提供“以人为先”的个性化医疗服务，服务可及性提升;④公立医院的服务能力[16]与生产力提升[17]，以科学的PFP方式对医务人员行为进行正向激励[18]，促进医务人员更关注医疗服务质量与安全。

总体而言，土耳其医改项目提升了公立医院生产力，人口健康水平自2003年显著提升，婴儿、孕产妇病死率等特定健康指标水平超过OECD均值;患者对医疗服务满意度有所增加;卫生体系的效率与作用得到显著提高与强化。

3 讨论

土耳其的医改项目以卫生行政部门权责重新设计、医保体系整合、医疗服务支付方式优化、初级保健服务能力提升为主要实施路径，着力构建一体化的卫生服务体系。然而，部分医改举措仍需提升或改进。

3.1 卫生投入不足，医疗支出持续增加

根据2012年数据，土耳其卫生投入在全国生产总值中占比为5.4%[13]，因缺乏有效的守门人和转诊制度，土耳其预防保健服务难以发挥作用，治疗费用持续增加。2012年治疗费用占医疗费用增长的95%[13]，是推动卫生支出增长额度的主要原因。伴随经济回缩，筹资可持续性也受到威胁，高失业率以及非正式就业率导致强制健康保险的保费收入增长空间受限，很多个体从业者难以支付参保费用，政府很难通过私立机构获得保费收入。此外，公共医疗卫生部门筹资不透明，从政府行政决策的角度，SSI的透明度、可问责性以及独立性仍存在问题。

3.2 卫生人力短缺问题仍然严峻

HTP通过优化卫生人力分配，提升初级卫生保健机构的医生数目与收入来应对卫生人力资源不足的问题，但并未从根本上扭转这一现状。HTP对卫生人力短缺的负担持续增加，并破坏了医生的专业地位。在部分HTP试点地区，由于强制转诊制度，家庭医生每天需要问诊高达125例患者。多数时间为患者进行转诊，开展常规初级保健服务的时间有限，二、三级医疗卫生服务需求增加[15]。虽然问诊数量增加可侧面体现服务可及性提升，但也同样提示服务质量存在问题，较短的人均就诊时间难以保证有效、充足的服务[19]。

3.3 筹资公平性有待提升

医保整合使家庭OOP占比下降，但卫生筹资总体并未取得进展，家庭卫生支出占比仍很高[13]。2004～2010年大病灾难性支出的家庭增加，高度显示非贫困者的健康经济风险下降。虽然高收入者卫生支出占比高于贫困者，但主要原因是贫困家庭更难寻求医疗卫生服务，故产生更少地灾难性卫生支出。高收入组OOP源自直接购买私人健康保险，需要支付SSI覆盖以外的私立医院就诊成本。SSI使用共付费策略来调整不需要的医院门诊服务需求，并控制了额外用药行为，但这种策略在不同收入组的影响也存在差异。中、高收入组人群并未受到影响，而贫困者受到使用费影响，甚至在真实需求条件下，也难以获得卫生服务。

3.4 医务人员满意度不足

PFP鼓励医务人员提供更多的服务量来获取报酬，导致医疗资源浪费，造成医疗成本、医务人员工作负担增加[20-21]。尽管卫生部认为PFP使服务效率提升，但在一定程度上增加了人员竞争，破坏团队合作，医务人员对PFP制度存在不满。此外，还存在大学医院专家为获取更多报酬，倾向到门诊工作从而对医学教育产生负面影响。在FMs制度下，尽管卫生部通过提升工资与培训，快速增加了家庭医生数量，但仍难以满足患者需求[19]。因此，卫生部要求家庭医生在正常工作时间外，每个月须在办公地点或社区卫生中心继续学习和工作至少8 h，引起土耳其医学会强烈不满。HTP改革下，医生关注患者数目以提升经济利益，但对部分要求苛刻的患者又必须全面顺从。因为患者满意度是绩效评价的重要指标，医生承担过多责任与压力，满意度较低。

4 小结

土耳其卫生改革以组织、筹资、资源、管理、服务优化为“组合拳”，在提升筹资公平性、加强服务整合度、促进服务可及性等方面发挥了一定功效。然而，卫生投入较低、筹资可持续性与公平性不足、人力资源短缺、医务人员满意度等問题仍有待解决。

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（收稿日期：2019-10-18  本文編辑：王晓晔）