宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术治疗有生育要求的子宫颈高级别鳞状上皮内病变的临床探讨

卢玉娟 杨志玲 王愚

[摘要] 目的 探討宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术在治疗有生育要求的子宫颈高级别鳞状上皮内病变的治疗价值。方法 回顾性分析2010年1月～2015年12月成都大学附属医院收治的152例子宫颈上皮内瘤变Ⅲ级（CIN Ⅲ级）患者的临床资料，根据手术方式的不同将其分为宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术组（宫腔镜组）和宫颈冷刀锥切术组（CKC组），其中宫腔镜组患者70例，CKC组患者82例。比较两组手术时间、术中出血量、手术前后病理结果、手术疗效及随访情况、术后妊娠情况（妊娠率、流产率、早产率、阴道分娩率及剖宫产率）及术后满意度调查等指标变化。 结果 宫腔镜组患者的手术时间、术中出血量低于CKC组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组术后病理结果、随访薄层液基细胞学检查（TCT）异常及复发率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者的妊娠率、分娩方式比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。宫腔镜组的早产率低于CKC组，差异有统计学意义（P < 0.05）。宫腔镜组患者住院时间、术后身体恢复、术后心理恢复及总体满意度评分均高于CKC组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 宫腔镜下“图钉式”宫颈锥切术手术时间短、术中出血少、术后妊娠早产率低，是有生育要求的子宫颈高级别鳞状上皮内病变患者的首选治疗方式，值得临床推广。

[关键词] 子宫颈高级别鳞状上皮内病变;宫腔镜;宫颈“图钉形”切除术;宫颈冷刀锥切术

[中图分类号] R711.74          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（c）-0096-04

Clinical study on the treatment of cervical high-grade squamous intraepithelial lesionswith fertility requirements by hysteroscopic “pushpin” cervicalresection and cervical cold knife conization

LU Yujuan   YANG Zhiling▲   WANG Yu

Departments of Obstetrics and Gynecology， Affiliated Hospital of Chengdu University， Sichuan Province， Chengdu   610036， China

[Abstract] Objective To explore the value of hysteroscopic “pushpin” cervical resection in the treatment of high-grade cervical squamous intraepithelial lesions with fertility requirements. Methods Clinic data of 152 patients with cervical intraepithelial neoplasias （CIN） grade Ⅲ from January 2010 to December 2015 were retrospectively analyzed. According to the different surgical methods， they were divided into hysteroscopic “pushpin” cervical resection group （hysteroscopy group） and thecervical cold knife conization group （CKC group）， including 70 patients in hysteroscopic group and 82 patients in CKC group. The changes of operation time， intraoperative blood loss， pathological results between postoperative and preoperative， operation effect and follow-up， postoperative pregnancy （pregnancy rate， abortion rate， premature delivery rate， vaginal delivery rate and cesarean section rate） and postoperative satisfaction were compared between the two groups. Results The operation time and intraoperative blood loss in hysteroscopy group were lower than those in CKC group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were no significant differences between the two groups in postoperative pathological results， TCT and recurrence rate （P > 0.05）. There were no significant differences in pregnancy rate and delivery mode between the two groups （P > 0.05）. The preterm delivery rate of hysteroscopy group was lower than that of CKC group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The length of stay， postoperative physical recovery， postoperative psychological recovery and overall satisfaction score of the hysteroscopic group were all higher than those of the CKC group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The hysteroscopy has shorter operation time， less bleeding during operation and lower rate of preterm pregnancy after operation. It is the preferred treatment for fertility requirements with high-grade cervical squamous intraepithelial lesions and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] High-grade cervical squamous intraepithelial lesions; Hysteroscopy; Cervical “pushpin” resection; Cold knife conization

宫颈癌发病率居妇科恶性肿瘤之首，且有逐年升高的趋势[1]。而子宫颈鳞状上皮内病变是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25～35岁，与高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染、吸烟、阴道炎等因素相关[2]。WHO女性生殖器肿瘤分类法（2014）将子宫颈上皮内瘤变Ⅰ级（CIN Ⅰ级）归为低级别鳞状上皮内病变（LSIL），将子宫颈上皮内瘤变Ⅱ、Ⅲ级（CIN Ⅱ、Ⅲ级）归为高级别鳞状上皮内病变（HSIL）[3]。大部分LSIL可自然消退，但HSIL具有癌变潜能。随着薄层液基细胞学检查（TCT）的推广使用，宫颈病变诊疗技术的提高，“二孩”政策的放开及女性生育年龄的推后，育龄期对宫颈病变的治疗提出了更高的要求——保留生育功能。基于“非同源组织屏障学说”的原理[4]和对女性宫颈的胚胎发育研究[5]，提出了更为微创的宫颈癌前病变术——宫颈“图钉形”切除术，或可减少宫颈病变患者术后不良妊娠结局。本研究回顾性分析阴道镜活检后诊断为CIN Ⅲ级的有生育要求患者的临床资料，探讨宫腔镜下“图钉式”宫颈锥切术在治疗有生育要求子宫颈高级别鳞状上皮内病变中的治疗价值。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2010年1月～2015年12月成都大学附属医院（以下简称“我院”）收治的CIN Ⅲ级患者，且手术、病理、满意度调查及随访资料完整的病例152例，其中行宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术（宫腔镜组）患者70例，行宫颈冷刀锥切术（CKC组）患者82例。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①阴道镜下宫颈多点活检且病理结果提示为CIN Ⅲ级。②年龄20～35岁;③有生育要求。排除标准：①生殖道炎症;②既往有宫颈手术、手术禁忌。两组患者年龄、孕次、产次比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

月经干净后3～7 d常规术前检查，术前2 h给予米索前列醇片400 μg舌下含服。

1.2.2 手术方法与步骤

1.2.2.1 宫腔镜组采用静脉全麻。使用日本Olympus UES-40型高频电源发生器及同型的宫腔镜电切镜，等渗电切液作为膨宫液。常规消毒铺巾后，扩张宫颈至8.5号，置入宫腔电切镜，全面检查宫腔及宫颈管内形态，用双极电切环自宫颈组织学内口处6点钟方向开始顺时针切除宫颈管内膜，切除深度2～3 mm，上切缘超过移行带内侧缘0.5 cm，顺时针绕宫颈管1周切除病变组织，保留宫颈深部的间质及肌层组织，滚球电凝止血。缝线标记标本，送病理检查。手术切除范围见图1A。

1.2.2.2 CKC组采用静脉全麻，手术范围冷刀切除原始鳞柱交界或碘试验宫颈不着色边缘0.5 cm，锥高2.0～2.5 cm，12点钟处带线标记，全部送病理检查，手术创面电凝止血，宫颈6点和12点钟位置进行“W”形缝合，于3点和9点钟的位置进行“U”形缝合。检查创面无渗血，术毕碘伏沙布消毒宫颈管内及阴道。手术切除范围见图2B。

1.2.3 术后处理

术前30 min及术后24 h预防性使用抗生素，术后禁性生活及盆浴3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 手术时间、出血量

1.3.2 手术前后病理变化情况、手术疗效及随访情况

术后6个月、1年、2年复查宫颈细胞学检查，必要时行阴道镜检查。分析手术前后患者病理变化情况，分为降级、相同、升级，其中降级包括阴性、CIN Ⅰ、CIN Ⅱ级;相同包括CIN Ⅲ级;升级包括镜下早侵和早期浸润癌。根据阴道镜活检结果诊断残留/复发CIN。任何等级CIN的组织学证据可被认为是残留/复发。

1.3.3 术后妊娠情况

妊娠率、流产率、早产率、阴道分娩率、剖宫产率。

1.3.4 術后满意度调查

出院前患者填写自制满意度问卷调查，调查问卷采用5分制计分，1分代表不满意，3分代表一般，5分代表满意，分数越高，满意度越高。调查内容包括住院时间、住院费用、术后恢复情况、精神状态及总体满意度等方面。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间及术中出血量的比较

宫腔镜组患者的手术时间、术中出血量均低于CKC组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组手术前后病理结果变化情况比较

两组手术前后病理结果变化情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.3 两组术后TCT异常率及复发率比较

两组患者术后6个月、1年、2年TCT异常率及复发率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.4 两组妊娠结局的比较

两组妊娠率、流产率及分娩方式比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;宫腔镜组的早产率低于CKC组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

2.5 两组术后满意度调查

宫腔镜组患者住院时间、术后身体恢复、术后心理恢复及总体满意度评分均高于CKC组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表6。

3 讨论

子宫颈高级别鳞状上皮内病变为癌前病变，且近年来有明显的年轻化趋势[6]，临床及时诊疗CIN，有助于降低宫颈癌的发病率和死亡率，也是宫颈癌防治的最有效途径[7]。目前的治疗方式主要为宫颈锥切术，包括宫颈环形电切除术（leep）、CKC和宫腔镜下宫颈锥切术（TCRC）。TCRC作为治疗CIN Ⅱ、Ⅲ级的较新术式，在临床已获得较好的应用[8]。而针对TCRC的电热效应，夏恩兰教授[9]提出，TCRC术中宫颈组织切除边缘仅表面1～2层细胞变形、变性，不影响病变宫颈组织病理学检查结果。而宫颈“图钉形”切除术则是基于层次解剖及“非同源组织屏障学说”[4]的原理而产生的。层次解剖的概念是由局部解剖及胚胎发育生物学衍生而来[10-11]，体腔内脏器均由来自不同胚层、不同细胞学类型的组织构成，该理念已广泛应用于外科，可以达到完全切除病灶和保护周围正常组织免受损伤。那就使得宫颈“图钉形”切除术切除宫颈上皮、保留宫颈深部肌层组织可能是安全可行的[12]。本研究将宫颈“图钉形”切除术与宫腔镜结合起来，开展了宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术，既能在直视下观察宫颈管情况，又能切除病变组织，同时保护正常组织，减少宫颈功能的损伤，降低术后不良妊娠结局的发生率，对有生育要求的女性来说尤为适合。

本研究中，宫腔镜组手术时间短，术中出血少，患者恢复快，住院时间短，而两组术后病理结果比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;术后随访TCT及复发率差异均无统计学意义（P > 0.05）。这提示宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术在治疗效果上与宫颈冷刀锥切术有同等的疗效。

随着宫颈细胞学和阴道镜技术的普及，晚婚、晚育和二孩开放以来，越来越多的宫颈高级别鳞状上皮内病变患者有生育要求，因此术后妊娠结局的相关研究成为近年热点。洪慧等[13]研究显示去除社会因素的影响宫颈锥切术没有增加术后剖宫产率。本研究中两组患者妊娠率、分娩方式比较差异无统计学意义（P > 0.05）;而宫腔镜组的早产率明显低于CKC组，这与Kyrgiou等[14]报道CKC患者可能更易出现早产结论相一致。此外，CIN患者常合并有HPV的感染，携带HPV的女性阴道内乳酸菌数量明显减少[15-16]，可使宫颈-阴道微环境受到干扰，不良妊娠相关的厌氧菌过度生长，从而早产、流产、胎膜早破风险的提升[17-18]。有研究显示[19]，宫颈锥切术距离≥12个月妊娠不良结局的风险大大降低。因此我们鼓励患者术后1年开始备孕。而宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术，通过宫腔镜放大作用改善了肉眼对病变组织观察的局限性，能清楚的观察到宫颈管内口，定位准确，而“图钉形”切除可以完全切除病灶和保护周围正常组织免受损伤，有利于宫颈功能的保全;且术中止血彻底，避免发生术后出血、宫颈粘连狭窄等[20]。所以在有生育要求的宫颈高级别鳞状上皮内病变患者采用宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术有明显的优势。

年轻女性有强烈的生育愿望，内心恐惧手术后生育功能受影响，从而影响家庭关系，容易出现焦虑、紧张不安等不良情绪。宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术的70例患者术后精神状态的恢复满意度最高，这可能与手术时间短、术中出血少、术后恢复快、住院时间短等有关。在对整个治疗结果的总体满意度上，宫腔镜组明显高于CKC组。

综上所述，两种方法用于治疗宫颈高级别鳞状上皮内病变均安全有效。但针对有生育要求的患者，宫腔镜下宫颈“图钉形”切除术还能减少术中出血、缩短手术时间、缩短患者住院时间、减少妊娠后早产率等优点，值得在临床推广。

[参考文献]

[1]  郑荣寿，孙可欣，张思维，等.2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J].中华肿瘤杂志，2019，41（1）：19-28.

[2]  Loopik DL，Doucette S，Bekkers RL，et al. Regression and progression predictors of CIN2 in women younger than 25 years [J]. J Low Genit Tract Dis，2016，20（3）：213-217.

[3]  謝幸，孔北华，段涛，等，妇产科学[M].9版.北京：人民卫生出版社，2018：295-298.

[4]  Hckel M，Dornhofer N. The hydra phenomenon of cancer：why tumors recur locally after microscopicallycomplete resection [J]. Cancer Res，2005，65（8）：2997-3002.

[5]  郑友红.女性胎儿生殖道上皮及肌层组织发育特点的基础研究[D].广州：南方医科大学，2016.

[6]  杨莉，黄鼎革，付建群.宫颈环形电切术治疗宫颈高级别鳞状上皮内病变的临床分析[J].江西医药，2019，54（12）：1602-1603.

[7]  Zhuang H，Hong S，Zheng L，et al. Effects of cervical conisation on pregnancy outcome：a meta-analysis [J]. J Obstet Gynaecol，2018，39（1）：74-81.

[8]  赵晓丽，贾晓慧，王倩倩.宫腔镜下宫颈锥切术与宫颈冷刀锥切术治疗CINⅡ、Ⅲ级的效果对比观察[J].临床研究，2019，27（12）：87-89.

[9]  夏恩兰.宫腔镜手术并发症的过往及现状[J/CD].中华妇幼临床医学杂志：电子版，2016，12（3）：1-4.

[10]  陈孝平，张占国.层次解剖：再谈腹部外科这一古老的解剖概念[J].中华消化外科杂志，2016，15（1）：12-15.

[11]  刘金刚，谭晓东.图解外科手术—从膜的解剖解读术式要点[M].3版.沈阳：辽宁科学技术出版社，2013.

[12]  王袁，郑友红，王沂峰.宫颈病变手术术式与妊娠相关问题[J].实用妇产科杂志，2018，34（2）：93-95.

[13]  洪慧，公颜平，孟晔.宫颈冷刀锥切术对宫颈上皮内瘤变患者妊娠及妊娠结局的影响[J].安徽医药，2019，40（11）：1198-1200.

[14]  Kyrgjou M，Valasoulis G，Stasionu SM，et al. Proportion of cervical excision for cervical intraepithelial neoplasia as a predictor of pregnancy outcomes [J]. Int J Gynaecol Obstet，2015，128（2）：141-147.

[15]  Ford J H，Li M，Scheil W，et al. Human papillomavirus infection and intrauterine growth restriction：A data-linkage study [J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2019，32（2）：279-285.

[16]  Frega A，Santomauro M，Sesti F，et al. Preterm birth after loop electrosurgical excision procedure （LEEP）：how cone features and microbiota could influence the pregnancy outcome [J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2018，22（20）：7039-7044.

[17]  Champer M，Wong AM，Champer J，et al. The role of thevaginal microbiome in gynaecological cancer [J]. BJOG，2018，125（3）：309-315.

[18]  Maguier PJ，Mccarthy CM，Molony P，et al. Large loop excision of the transformation zone and preterm delivery over a decade in a major women′s hospital [J]. Ir J Med Sci，2019，188（2）：579-581.

[19]  Ciavattini A，Clemente N，DelliCarpini G，et al. Loop electrosurgical excision procedure and risk of miscarriage [J]. Fertil Steril，2015，103（4）：1043-1048.

[20]  Jiang YM，Chen CX，Li L. Meta-analysis of cold-knife conization versus loop electrosurgical excision procedure for cervical intraepithelial neoplasia [J]. Onco Targets Ther，2016，9：3907-3915.doi：10.2147/OTT.S108832.

（收稿日期：2019-11-16  本文編辑：任   念）