骨科患者31天内非计划再入院影响因素及控制研究

郭志慧 高洁 李佳 韩磊 赵岩

[摘要] 目的 通過分析骨科患者31 d内非计划再入院的影响因素，提出控制管理降低非计划再入院率的有效对策，从而减轻患者负担，为提高医院质量管理提供参考。 方法 收集2018年1～12月内蒙古医科大学第二附属医院骨科出院患者14 950例的病历，将其中非计划再入院患者93例命名为非计划再入院组，将剩余患者命名为剩余患者组。以两组患者年龄、性别、合并症、术中使用内植物、术后感染作为观察指标，对其进行描述性分析和相关性分析。 结果 再入院率为0.62%（93/14 950）。两组患者性别、术中使用内植物和术后感染比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05），两组患者年龄、合并症比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 骨科各科室需加强术前检查，明确手术并发症;注重术中内植物的合理使用;强化术后监测，防止患者术后感染，正确的引导患者术后康复训练，提高患者康复意识。从医院、医生和患者三个方面共同发力来降低非计划再入院率。

[关键词] 骨科患者;再入院;影响因素;控制研究

[中图分类号] R197.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（c）-0080-04

Study on the influencing factors and control of unplanned readmission within 31 days in orthopedic patients

GUO Zhihui1   GAO Jie1   LI Jia2   HAN Lei3   ZHAO Yan4

1.Department of Outpatient， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot   010030， China; 2.Medical Equipment Division， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot   010030， China; 3.Department of Medical， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot   010030， China; 4.Spine Surgery， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot   010030， China

[Abstract] Objective To analyze the influencing factors of unplanned readmission within 31 days in orthopedic patients， and to propose effective countermeasures for controlling and managing the unplanned readmission rate， so as to reduce the burden on patients and provide references for improving hospital quality management. Methods The medical records of 14 950 patients discharged from Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from January to December 2018 were collected. Among them， 93 cases of unplanned readmission patients were named as the unplanned readmitted group， and the remaining patients were named as the remaining patients group. Descriptive analysis and correlation analysis were carried out on the two groups of patients with age， gender， complications， intraoperative use of internal plants and postoperative infection， which were used as the observation indicators. Results The readmission rate was 0.62% （93/14 950）. The differences in gender， intraoperative use of internal plants and postoperative infection between the two groups were all statistically significant （all P < 0.05）， while there were no significant differences in age and complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Each department of orthopedics should strengthen preoperative examination to clarify the surgical complications. Pay attention to the reasonable use of intraoperative internal plants; strengthen postoperative monitoring to prevent postoperative infection， correctly guide patients′ postoperative rehabilitation training， and improve patients′ rehabilitation consciousness. Hospitals， doctors and patients are working together to reduce the rate of unplanned readmission.

[Key words] Orthopaedic patients; Readmission; Influencing factors; Control research

31 d内非计划再入院是国际上普遍使用的评价医疗质量的指標，其是指患者出院31 d内因相同或相关疾病再次入院治疗。再入院率为非计划再入院患者占出院患者的比例[1]。重返入院包括计划内重返入院和计划外重返入院，计划外重返入院指患者前次住院诊疗结束后未预测的再入院，非计划再入院不仅浪费医院的资源，同时也加重了患者的经济负担。因此，该指标被国际上列为评价医院医疗质量的重要指标[2-3]。各医院通过严格监测计划外重返住院率指标、进行实时跟踪、原因分析、计划执行检查操作（plan do check action，PDCA）持续改进来降低计划外重返住院率，提高医疗质量。国外有学者通过研究发现，某院普外科患者31 d内非计划再入院率达8.3%～11.3%，且接受不同手术患者在入院风险方面存在差异;我国普外科患者的再入院率为6.89%，成为看病贵、看病难的一大原因[4]。骨科作为外科的一门分支学科，骨科的非计划再入院具有风险大、创伤大、费用高的特点，尤其是胸腰椎脊柱外科患者伤势较重、术后感染较多，给患者和家属带来沉重的心理及经济负担。因此研究降低骨科患者的31 d内非计划再入院率的影响因素，通过科学的手段将之控制、减少，可以有效减轻患者负担、降低医疗费用、减少临床医疗的不良结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文研究数据来自内蒙古医科大学第二附属医院（以下简称“我院”）骨科2018年1～12月的再入院病历，研究中涉及的专业分为颈椎、运动医学、创伤（包括环骨盆）、小儿矫形、脊柱（包括微创脊柱）、关节、手足显微等专业。本研究数据已经过严格的筛选，除去计划再入院患者数后，共93例全部满足骨科非计划再入院研究条件。纳入标准：①因为骨科疾病住院者;②出院后追踪31 d内是否存在再次入院记录;③临床资料完整;④患者及家属知情本研究并签署同意书。排除标准：①参加术前计划的分阶段手术患者;②合并免疫性疾病、恶性肿瘤者;③住院期间已死亡者;④已行血液透析患者。本研究经我院医学伦理委员会批准进行。

1.2 方法

收集2018年1～12月在我院骨科接受手术治疗后的共14 950例出院患者的病历，根据纳入标准及排除标准将其中93例出院后31 d再入院患者命名为非计划再入院组，将剩余的14 857例患者命名为剩余患者组。以两组患者性别，年龄，是否合并高血压、糖尿病、骨质疏松症，术中是否使用内植物，术后是否发生感染作为本研究的观察指标。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用百分率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

再入院率为0.62%（93/14 950）。两组患者性别、术中使用内植物和术后感染比较，差异均有统计学意义（均P < 0.05），两组患者年龄、合并症比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

3 讨论

3.1 非计划再入院影响因素

3.1.1 性别  本研究非计划再入院患者男64例（68.82%），女29例（31.18%），男性明显高于女性。分析其原因可能是因为骨科再入院患者中主要是以创伤性疾病和退行性疾病的患者居多，而男性多为家庭中主要劳动力，创伤性疾病的发生风险较高[5-6]。有学者通过调查不同性别脊柱退行性病变发生率发现[7]，男性患者发生率（35.73%）明显高于女性患者（30.39%）。同时，由于社会分工的原因，男性承受的创伤性工作也高于女性。

3.1.2 糖尿病  有研究显示糖尿病是很多疾病术后再入院的危险因素[8]。糖尿病患者周围组织血运循环不良，高血糖可导致体内炎症细胞功能受到抑制，不能有效控制炎症，同时加速终末糖基化产物（advanced glycation end products，AGEs）的合成，导致切口感染影响切口愈合，从而降低机体免疫力以及导致组织损伤;此外高血糖可损害神经，增加神经血管脆性，引起手术部位感染、迁延不愈[9-10]。

3.1.3 术后感染  本研究提示术后感染是影响再入院率的主要原因之一。究其原因发现大部分患者术后自身免疫功能低下，再加上患者自身患有其他合并症，例如：糖尿病、高血压等，都会引发术后感染，增加非计划再入院的概率。有研究显示肥胖患者皮下脂肪较厚，术中暴露困难，间接地增加了手术时间及出血量[11]。还有研究发现结肠癌术后伴并发症患者再入院率是正常康复患者的3.3倍，术后并发症的发生是导致患者再入院的主要原因[12]。还有一些患者自身的一些不良嗜好也会导致术后感染，例如：抽烟、嗜酒等。Olsen等[13]认为酗酒是术后感染的危险因素。

3.1.4 使用内植物  骨科患者区别于其他疾病患者的一点就是大部分的骨科患者都需要植入内置物，随着内植物的广泛应用，人们也逐渐认识到其中潜在的问题。有学者研究发现脊柱融合术后内植物位置异常发生率为0.8%～4.7%[14]。此外使用内植物患者再入院率明显高于出院患者的原因可能与使用内植物手术的手术时间长、手术创伤大、出血量多有关。

3.2 控制研究对策

3.2.1 加强制度建设和预警机制  有研究显示[15-16]，通过采取积极地干预及管理措施，可以使非计划再入院率降低12%～75%。因此，医院要完善重返住院的制度和相关标准，监督科室严格按照制度和标准执行。尤其是对那些伤口非甲级愈合、血糖较高、带管出院的患者，强调科室医生和护士做好出院后的康复指导工作，出院后的健康教育和患者出院后随访工作，防范计划外重返住院。对重点病种、重点手术及老年患者做好出院指导。

3.2.2 提高计划外重返住院的信息监测与管理  医院利用信息化平台及大数据平台，以同一患者最后一次出院和当前入院为信息数据源，以0～31 d返回医院为时间设定条件，建立筛查评价工具，以疾病并发症和上次住院原因为监测内容，将两项指标分为计划内和计划外再入院。利用信息化监测是最高效便捷的方式，通过监测可以实时了解重返住院人数，并采取相应的措施加以控制。

3.2.3 院部科三级质控体系对计划外重返住院进行跟踪分析  有研究显示[17-18]，住院天数和离院方式也可能与再入院率有关。患者医疗费用报销方式对住院时间有明显影响，自费或新农合患者的医疗行为往往更倾向于节省费用，可能导致住院天数减少，这类患者很容易导致再入院。对于这样的非计划再入院患者科室要及时上报，并对病例进行分析。职能部门根据科室上报人数及时进行跟踪分析，并组织各学科专家队进行分析讨论，来降低重返住院人数。院级质控对每季度、每半年、每年的重返住院进行阶段讲评，并对重返住院率较高的科室进行绩效考评。

3.2.4 实施非计划重返的PDCA闭环管理  每个科室必须严格执行重返住院的PDCA管理，专人负责，针对重返住院的原因深入分析，查找原因。一经发现由于诊疗及护理过程中不达标、不落实、不规范的问题，利用根本原因分析法、品管圈等质量控制工具来进行持续改进，进而整改发现诊疗和护理过程中存在的问题，来进一步改善操作标准，规范业务和管理[19-20]。

本研究进一步明确了骨科患者再入院的影响因素，丰富了我们的工作经验，找到了降低31 d内非计划再入院率的重点控制节点。医院不但需要不断加强医生的诊疗技能、运用有效的控制管理手段进行重点环节的控制管理，还应不断加强护理工作人员的护理技能，尤其是对那些伴随合并症的患者，做好术后的康复护理尤为重要。患者自身也需要遵照医嘱，完成术后护理及康复训练。本研究为我们今后落实相关国家医改政策提供了风向标和成功经验。

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（收稿日期：2019-12-12  本文编辑：顾家毓）