上海市金山区“五位一体”社区严重精神障碍患者管理模式的应用现状

2020-06-27李俊彭艳英潘胜琼聂莲莲苗长军陈玉良张宴萍

中国医药导报 2020年15期

李俊彭艳英潘胜琼聂莲莲苗长军陈玉良张宴萍

[摘要] 如何切实做好社区严重精神障碍的管控，预防严重精神障碍患者肇事肇祸，事关人民健康、事关平安创建、事关社会稳定大局，也是卫生行政乃至政府面临的重要管理问题。为此，金山区朱泾镇探索建立一个部门协作机制、畅通一条救助通道、开通一条求助服务热线、成立一个应急救助小组、确定一名常务家长的“五位一体”社区严重精神障碍患者管理模式来开展辖区严重精神障碍管理工作，对严重精神障碍患者进行全面的管理，切实推进辖区精神卫生事业的发展。

[关键词] 严重精神障碍;社区卫生;管理模式;应用现状

[中图分类号] R749 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）05（c）-0052-04

The status quo of the application of the management model of patients with severe mental disorders in the “five in one” community in Jinshan District， Shanghai

LI Jun1 PENG Yanying1 PAN Shengqiong1 NIE Lianlian1 MIAO Changjun1 CHEN Yuliang2 ZHANG Yanping2

1.Department of Preventive Health Care， Zhujing Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201599， China; 2.Department of Prevention and Treatment， Shanghai Jinshan Mental Health Center， Shanghai 201515， China

[Abstract] How to effectively manage and control the serious mental disorders in the community， prevent the serious mental disorders from causing accidents， which are related to the health of the people， the establishment of safety， and the overall situation of social stability， are also important management issues facing the health administration and the government. To this end， Zhujing Town of Jinshan District explored the establishment of a departmental collaboration mechanism， unblocked a rescue channel， opened a helpline， established an emergency rescue team， and determined a “five-in-one” community management model for severe mental disorders in a permanent parent in order to carry out the management of severe mental disorders in the jurisdiction while manages the patients with severe mental disorders comprehensively and promotes the development of mental health in the jurisdiction effectively.

[Key words] Severe mental disorder; Community health; Management mode; Application situation

嚴重精神障碍是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或不能处理自身事务的精神障碍[1-2]。严重精神障碍主要包括精神分裂症、双相（情感）障碍、分裂情感性障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍等[3]。相关报道显示[4]，中国成年精神障碍患病率高达17.50%，终身患病率为16.57%。目前，我国约有1600万严重精神障碍患者[5]，且超过90%严重精神障碍患者生活在社区中，使社区严重精神障碍患者管理成为整个精神卫生管理流程的网底和基石[6]。鉴于严重精神障碍患者患病率高、病程长、病情容易反复等特点，很多患者会出现伤害自己或他人的情况。约0.3%精神病患者有肇事、肇祸倾向[7]，严重精神障碍患者已成为国内外社区管理的重点人群[8]。当前，随着社会的发展，生存压力和就业竞争日益激烈，诱发精神疾病的因素不断增多。严重精神障碍患者的患病率呈现逐渐增高的态势[9]，精神卫生问题已成为我国的重大公共卫生问题和突出的社会问题[10]。如何切实做好社区严重精神障碍患者的管控，预防严重精神障碍患者肇事肇祸，事关人民健康、事关平安创建、事关社会稳定大局，是卫生行政乃至政府面临的一个重要管理问题。

1 金山区“五位一体”社区严重精神障碍患者管理模式形成的背景

2004年“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”（简称“686”项目）正式启动开始[11]，上海地区作为第1批试点区域，以“686”项目为契机，大力发展严重精神障碍患者管理工作。2009年，严重精神障碍患者管理工作纳入了国家基本公共卫生服务项目[12]，严重精神障碍患者管理工作正式迈向正轨。在随后的数年内，上海市先后建立并优化了上海市精神卫生信息管理系统，形成并完善了地方级严重精神障碍患者管理的联席会议制度。同时，上海市在全国范围内率先推行了严重精神障碍患者免费服药、免费住院、以奖代补等相关政策，在患者的救治和管理方面效果较好[13]。

金山区作为上海市的辖区，在上海市的统一带动下，按照上海市统一标准和要求开展了相应的严重精神障碍患者管理工作，取得了显著效果，且基础相对较好[14]。然而，在实际工作的推进中，特别是针对社区居家患者日常管理仍存在诸多的问题。①部门间协作不流畅。实际工作中，以街道（乡镇）为单位的严重精神障碍患者综合管理小组仍然存在职责上的不明确。谁牵头，谁协作界定不清，具体部门的工作职责不明，部门间存在互相推诿的现象，导致排摸不到位、信息共享不及时、患者服务需求不明确、各项救助救治政策不完善、健康教育不深入、对患者家庭扶持不够等一系列问题，进而引发对疑似患者的排摸及患者救治不到位、患者家庭对精神疾病知识掌握较低、对政府严重精神障碍患者管理工作满意度低等问题。甚至出现对外界干预排斥，引发危害社会的滋事、肇事行为。②社会康复机构较少。目前，金山区辖区内供严重精神障碍患者康复的机构较少，除公立的阳光心园和阳光之家外，极少有社会机构/团体能参与并提供适合严重精神障碍患者的康复训练场所。而阳光心园和阳光之家只能提供有限的康复机会，不能为所有的社区居家患者提供康复服务。社会对严重精神障碍患者整体支持力度不够，导致大多数社区居家患者缺乏在生活技能、人际交往和职业技能方面的针对性训练，使社区居家患者社会参与度低、相对闭塞，难以回归社会，不被社会接受。③人文关怀缺失。实际走访中发现，当前严重精神障碍患者管理过程中，缺乏对严重精神障碍患者监护人的人文关怀。长年照顾、治疗等多方面积累的压力，使患者监护人心理和生理备受折磨，严重影响心身健康、生活质量和社会功能[15]，甚至出现强烈的病耻感和消极应对的态度，从而疏于对患者管理，患者缺乏家庭的支持[16]。此外，患者出现不规律服药、病情反复等现象，更可能存在“无人管”和“管不实”的重大隐患以及伤人毁物等严重情况[17]。④精防人员专业水平不高。我国精神卫生从业人员水平较几年前有长足的进步，但与发达国家比较，仍有很大差距[8]。社区中的严重精神障碍患者管理工作涉及到多部门的共同合作，包括医务人员、公安、居委干部、社工等工作人员，而社区中从事严重精神障碍患者管理的医务人员又以全科医师、乡村医生居多，几乎无专业的精神科医生。故部分社区医务人员对精神卫生知识，如药物使用、症状识别、康复指导等方面的知识仍比较匮乏[18]。张静雅等[19]研究显示，上海市社区医护人员的精神卫生知识水平总体偏低，需要进一步提升。这导致在实际社区严重精神障碍管理工作中容易对患者临床表现和病情严重性的误判，难以做到发病及病情复发的早发现。⑤宣传力度不够。辖区内每个月开展精神卫生方面的宣传，但未能开展对家属方面的深入宣传，导致参与度不高。患者家属不能及时准确地掌握有关精神卫生方面的政策和知识，导致看护能力及应对意识薄弱。这些社区严重精神障碍患者管理问题都极大影响了社区精神卫生管理事业的整体发展，使患者病情变化波动大，对社会造成潜在危害。

2 金山区“五位一体”社区严重精神障碍患者管理模式的构建

为解决严重精神障碍患者管理工作中存在的问题，切实推进辖区精神卫生管理工作。2018年5月，金山区在上海市全市范围内率先开展严重精神障碍患者管理改革工作，并以朱泾镇为改革试点。结合朱泾镇实际情况，进一步落实由政府主管部门牵头组织实施、相关部门协调配合、社会力量广泛参与的领导体制和工作机制。对辖区内严重精神障碍患者具体落实“五位一体”社区严重精神障碍管理模式：建立一个部门协作机制、畅通一条救助通道、开通一条求助服务热线、成立一个应急救助小组、确定一名常务家长。①建立一个部门协作机制。进一步完善辖区精神卫生工作联系会议制度，重新设立辖区精神卫生工作联席办公室（以下简称“精联办”）。明确由镇综治办牵头，建立健全由镇卫生、公安、民政、财政、社事、残联、工业区、社会团体等相关部门组成的定期联席会议制度和联动协作机制。②畅通一条救助通道。通过绿色救助通道的建立，减少对严重精神障碍患者送治过程中的反复联系和協调环节，承担责任的相关部门迅速履行责任，防止推诿、扯皮，使需要治疗的患者能够得到及时治疗。③开通一条求助服务热线。将综治办、社事办、社区服务中心、派出所、家庭医生、村医电话等相关部门联系人印制成“热线联系卡”，交由严重精神障碍患者的家属和监护人，随时接受患者家属和监护人的咨询、报警、求助、治疗、社会救助等方面的问题，使患者家属和监护人能够在第一时间找到解决问题的具体部门和人员。④成立一个应急救助小组。成立应急救助工作小组，进一步明确工作职责和任务。针对每1例严重精神障碍患者，由分管片区内精防医生、社区民警、村（居委）综治干部、村（居委）卫生干部、村（家庭）医生、网格长、监护人组成，形成联动机制，对严重精神障碍患者实行帮扶管控，落实具体的监护、就医和社会救助，参与严重精神障碍患者病发时的处置和收治工作。⑤确定一名常务家长。由联系村居的相关领导、职能部门负责人、村居干部、志愿者分类分层担任常务家长，一对一负责对严重精神障碍患者的日常联系，了解患者行踪、掌握思想动态，并与监护人沟通，起到爱心使者作用，将救助与帮扶“落到人头”“管到具体”，融洽患者、家属与管控救助的关系。以期利用“五位一体”社区严重精神障碍管理模式打破常规社区严重精神障碍患者管理的壁垒，促进辖区整体精神卫生事业的健康发展。

3 金山区“五位一体”社区严重精神障碍患者管理模式的主要工作内容

在“五位一体”社区严重精神障碍管理模式的保障下，在精联办的统筹负责下，社区严重精神障碍患者管理工作主要包括以下内容：①明确工作责任。出台《关于进一步加强精神障碍患者预防管理工作实施方案》《朱泾镇加强精神障碍患者预防管理工作实施方案》和《上海市朱泾镇精神卫生工作管理制度》，作为辖区严重精神障碍患者管理的依据，进一步规范和提高对严重精神障碍患者的整体管控能力，明确部门协作机制和责任人，实现辖内严重精神障碍患者全部纳入管控范围，确保底数清、情况明、不失管、不失控;避免推诿而造成的恶劣影响。②开展动态摸排。按照“属地管理”和“谁主管谁负责”原则，对辖区内疑似或确诊的严重精神障碍患者进行拉网式摸排，重点开展流动人口中的疑似或确診的严重精神障碍患者摸排，确保每个月开展1次动态摸排，严格执行严重精神障碍患者管理的“三清三落实”要求;对新发现的疑似精神障碍患者，由村居将信息汇总上报辖区精联办，动员其进行住院治疗。同时，协调落实贫困患者医疗救助、生活救助，确保患者“应治尽治”。③分级分类管理。由接受过上海市精神卫生中心统一培训过的精防人员按照上海市统一的《严重精神障碍综合风险评估记录表》开展严重精神障碍患者风险评估，并按照红色、橙色、黄色、绿色不同的风险等级开展日常的管理工作。对风险等级高的红色、橙色患者，做到每2周开展1次随访工作;黄色患者每个月开展1次随访工作;绿色患者每个季度开展1次随访工作。并重点督促其相应的监护人履行好监护管理责任。④强化业务培训。组织开展辖区内严重精神障碍患者管理业务培训，对辖区所有参与精防工作人员开展培训。培训内容包括专项排查工作方案、精神障碍基础知识、精神卫生工作政策法规、严重精神障碍患者管理基本技能、随访及应急处置要点等，每个季度保证至少开展1次培训，全年保证精防工作人员完成10学时/名的培训要求，全力打造一支技术过硬，经验丰富的精防队伍。⑤健全应急处置。在各村居建立一支严重精神障碍处置小组，辖区内共建立29支严重精神障碍处置小组，应对患者病情复发及各类由严重精神障碍患者引起的突发事件，确保每次处置必须2 h内到现场，处置人员必须由卫生、综治、公安、村居干部共4名以上人员到场的硬性规定，确保各类突发事件及时处理，防止滋事、肇事肇祸的发生。⑥完善救助机制。每个月开展严重精神障碍患者贫困核实，切实的落实以奖代补、免费服药和免费住院的政策，确保让有需要的患者得到真正的实惠。⑦严格考核制度。加强对责任单位对严重精神障碍患者管理工作的考核奖惩，由精联办定期通报考评结果，对工作扎实、成效明显的单位进行表彰奖励;对措施不力、工作落后的单位按照辖区相关规定进行查究，确保不发生责任性事件。⑧加强信息交流。定期开展部门间严重精神障碍患者的信息互动，保证精联办内部每个季度交换1次信息，及时掌握辖区严重精神障碍患者的动态情况，对涉及到严重精神障碍患者隐私等问题，严格做好信息保密管理工作，依法尊重和保护患者及家属的权益。⑨扩大健康宣教。以各类宣传主题日为切入点，整合资源，共同发动，大力开展精神卫生相关的知识和政策宣传，确保每个月开展1次宣传活动，每年完成超过80%家属健康教育工作，以提升辖区整体精神疾病防治水平。

4 金山区“五位一体”社区严重精神障碍患者管理模式应用及其成效

通过实施“五位一体”社区严重精神障碍患者管理工作，收到了一定的成效。①政府对精神卫生工作更加重视。各级政府在“五位一体”社区严重精神障碍患者管理模式的推动下，对严重精神障碍管理工作更为重视，均将精神卫生工作开展情况纳入了政府考核体系，对相关责任部门及负责人实行年度考核，这对辖区精神卫生工作发展是极大地促进。②部门之间衔接配合更加紧密。精联办各成员单位的相互协作、配合更为密切，各部门预防与处置衔接逐渐紧密，职能关系划分明确、清晰。信息交换、人员反应等快速处置能力有所提高。③社会知晓率及重视程度明显提高。随着严重精神障碍患者管理工作的不断推进，精神卫生防范宣传教育工作的逐渐深入，患者家属对严重精神障碍患者可能造成的危害性认识充分，病耻辱感有好转，能够及时主动地向医生与相关部门沟通汇报患者病情。普通居民群众在发现有疑似精神障碍患者时，也会及时向有关部门反应情况，极大地降低了潜在肇事肇祸风险。④管控工作人员业务水平提高明显。通过开展系统的培训和学习，精防人员对精神卫生知识掌握有了较大的提升，特别是对疑似患者的排摸能力，有显著提升。同时，多次召开关于严重精神障碍患者排查管控工作部署会、推进会，共同研究协调存在的困难和问题，及时对部门信息进行交换，确保信息的时效性、全面性，更早、更快地掌握、稳控，强力推动辖区严重精神障碍患者的排查管控工作。⑤患者康复及就业机会有所提升。在政府的统筹规划下，将辖区内阳光心园和阳光之家进行合并扩建，提升接受更多康复人员的能力。同时，由各级政府牵头，积极联系各类社会团体，为居家严重精神障碍患者提供更多的康复训练及就业场所，并为更多的严重精神障碍患者能尽早的回归社会提供帮助。

综上，社区精神卫生防治工作任重道远，是一项庞大的社会综合治理工程，需要政府相关部门的大力支撑[14]以及社会的共同参与。在按照“预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理”的要求全面进行管控的同时，引导社会正确看待严重精神障碍患者。着力改变当前社会歧视、排挤严重精神障碍患者的错误思想[20]，做到不歧视、不抛弃、不放弃，积极为严重精神障碍患者治愈后上学、就业创造条件，让患者更好地融入社会，营造良好的康复环境，保障患者人格尊严及社会权利。

[参考文献]

[1] 中华人民共和国卫生部.严重精神障碍管理治疗工作规范[S].北京：中华人民共和国卫生部，2018.

[2] 杨波，陈建强，宋斌，等.上海市嘉定区某社区严重精神障碍首次综合评估分析[J].健康教育与健康促进，2018， 13（4）：329-332.

[3] 郭晶，周亮，刘加海，等.湖南省纳入与未纳入严重精神障碍信息系统的患者特征[J].中国心理卫生杂志，2019， 33（10）：728-733.

[4] Xiang YT，Zhang QG，Wang G，et al. Prevalence of mental disorders in China [J]. Lancet Psychiatry，2019，6（6）：467-468.

[5] 李喆，楊亚黎，吴胜利，等.严重精神障碍患者社区规范管理模式及实施效果研究[J].中国全科医学，2018，21（35）：4322-4327.

[6] 杨波，王建芳，陈建强，等.上海市嘉定区真新街道精神病防治工作模式效果评价[J].健康教育与健康促进，2015， 10（1）：28-30，33.

[7] 苗兴龙，边靳巧.基层严重精神障碍患者管理治疗模式探讨[J].西部中医药，2019，32（8）：51-53.

[8] 张宝霞.国内外社区严重精神障碍患者管理概述[J].中国慢性病预防与控制，2019，27（2）：140-143.

[9] 文辉，侯成利，郭理平.南平市严重精神障碍患者新管理模式探索[J].海峡预防医学杂志，2019，25（1）：103-104.

[10] 郑富豪，曾昭楠，熊端华，等.福州市严重精神障碍患者管理现状研究[J].中国医疗管理科学，2019，9（4）：62-65.

[11] 于欣，刘津，马弘.社区精神卫生——应对中国精神卫生挑战的“抓手”？[J].中国心理卫生杂志，2010，24（12）：885-886，892.