全膝关节置换术后患者康复自我效能现状及影响因素

韩雪 刘云 包倪荣 李莹 孙鸣明 李寅翠

[摘要] 目的 調查全膝关节置换术（TKA）患者术后康复自我效能现状并分析其影响因素。 方法 采用便利抽样法，选取2018年12月～2019年6月在东部战区总医院就诊的110例TKA患者作为研究对象，采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分、髋膝关节康复自我效能量表（SER）进行调查。 结果 本研究共回收有效问卷104份，有效回收率为94.5%。术后1个月TKA患者康复自我效能总分为（71.68±10.71）分。疼痛、僵硬、功能障碍得分及WOMAC总分与术后康复自我效能呈负相关（r = -0.388、-0.306、-0.651、-0.617，P < 0.05）。有无监督训练者，不同合并症个数、术前病程患者康复自我效能总分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。术前WOMAC评分、疼痛、监督训练者、术前病程等因素为康复自我效能的影响因素（P < 0.05）。 结论 TKA患者术后康复自我效能整体水平欠佳，并受术前WOMAC评分、病程等因素的影响，医护人员应加强患者术前疾病的监测管理，制订个体化自我效能干预策略，提高康复自我效能水平。

[关键词] 全膝关节置换术;康复自我效能;西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分;影响因素

[中图分类号] R687.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（c）-0048-04

The status quo of postoperative rehabilitation self-efficacy and influencing factors of patients after total knee arthroplasty surgery

HAN Xue1   LIU Yun2   BAO Nirong3   LI Ying3   SUN Mingming3   LI Yincui4

1.College of Nursing， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing   210023， China; 2.Center of Cadre Training， General Hospital of Eastern Theater Command， Jiangsu Province， Nanjing   210018， China; 3.Department of Orthopedics， General Hospital of Eastern Theater Command， Jiangsu Province， Nanjing  210018， China; 4.College of Nursing， Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guizhou Province， Guiyang   550000， China

[Abstract] Objective To investigate the status quo of postoperative rehabilitation self-efficacy in patients with total knee arthroplasty （TKA） and to analyze the influencing factors. Methods Using the convenience sampling method， a total of 110 patients with TKA who were treated in the General Hospital of Eastern Theater Command from December 2018 to June 2019 were selected as the research object. The Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index （WOMAC） score and hip and knee self-efficacy for rehabilitation outcome scale （SER） were used for the investigation. Results A total of 104 valid questionnaires were recovered in this study， with an effective recovery rate of 94.5%. The total score of rehabilitation self-efficacy of TKA patients was （71.68±10.71） points 1 month after operation. Pain， stiffness， dysfunction scores and the WOMAC total score were negatively correlated with postoperative rehabilitation self-efficacy （r = -0.388， -0.306， -0.651， -0.617， P < 0.05）. The total scores of rehabilitation self-efficacy of patients with supervised training or not， different comorbidities and preoperative course were statistically significant （P < 0.05）. Factors such as preoperative WOMAC score， pain， with supervised training and the duration of preoperative disease were the influencing factors of rehabilitation self-efficacy （P < 0.05）. Conclusion The overall level of postoperative rehabilitation self-efficacy of TKA patients is not good， and is affected by factors such as preoperative WOMAC score and course of disease.

[Key words] Total knee arthroplasty; Self-efficacy for rehabilitation; The Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index score; Influence factors

全膝关节置换术（TKA）是治疗膝关节炎终末期最有效的手段[1]。自我效能是指个人相信自己在特定情况下取得成功的能力[2]。研究显示[3]，自我效能是TKA术后康复显著预测因子，在康复时期发挥核心作用。自我效能越高，患者术后功能恢复越好。目前，研究多集中于术后评估和干预，患者术前疾病和心理状态却较少关注[4]，而疾病严重程度和心理状态对患者康复自信心有较大影响[5]。因此，本研究旨在了解TKA患者术后康复自我效能现状，探讨与术前疾病状态相关性及其影响因素，为更好地促进患者快速康复提供参考借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选取2018年12月～2019年6月在东部战区总医院就诊的110例TKA患者为研究对象。纳入标准：①膝骨关节炎经保守治疗无效[6]，行初次单侧膝关节置换;②年龄≥18岁;③意识清楚，能进行正常交流;④签署知情同意书，自愿参加本研究。排除标准：①合并恶性肿瘤，心脑肾严重衰竭;②有认知功能障碍、痴呆或精神障碍。

1.2 方法

1.2.1 研究工具  ①一般资料调查表：由研究者自行设计，人口社会学资料包括性别、年龄、体重指数（BMI）、文化程度、有无监督训练者、居住地;临床资料包括合并症、关节炎术前病程等。②西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分，该量表是专门针对髋关节炎与膝关节炎的自填式评分系统[7]。主要包含3个维度，24个项目，分别为5个疼痛项目、2个僵硬项目和17个涉及日常活动完成困难程度的功能项目。每个项目可按0～4分进行评分[8]，总分数值越大，症状越重。WOMAC评分<21分为轻度，21～48分为中度，>48分为重度。该量表重测信度较高[9]。③康复自我效能量表（SER）是专用于评价骨科髋、膝部手术患者自我效能，区别于一般自我效能量表，应用于TKA患者具有良好的信效度[10]。该量表包含2个维度，即任务自我效能和应对自我效能，分为12个条目。每个条目采用Likert 11级评分法，分别是从0级（根本不能）到10级（没有任何困难），总分120分。得分越高，提示被测量者自我效能感越强。研究显示[11]中文版Cronbach′s α系数为0.942，信效度良好。

1.2.2 资料收集方法  选取2名骨科病区护士及2名研究生，在患者入院24 h内，发放一般资料调查表和WOMAC评分问卷，使用统一语言向患者介绍调查目的和意义。不方便填写时，由调查员逐条询问并如实记录。纳入研究的所有患者术后均随访1个月，在门诊复查时统一发放康复自我效能量表。对于未能及时复查患者，采取电话随访方式，按问卷项目逐条询问并记录。回收问卷时，逐一核查。本研究共发110份调查问卷，回收有效问卷104份，有效回收率为94.5%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验和单因素方差分析。计数资料用例数或百分比表示。对连续变量进行Pearson相关分析。将单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，以患者的康复自我效能得分为因变量，进行多元线性回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TKA术后患者一般资料

共纳入TKA术后患者104例，其中男28例，女76例;年龄54～84岁，平均（69.0±6.51）岁;BMI为20.70～35.16 kg/m2，平均（26.25±3.20）kg/m2;初中及以下学历60例（58.4%）;有监督训练者55例（53.3%）;城市54例（51.7%）;1～2个合并症61例（58.4%）;术前病程24～108个月，平均（67.42±19.46）个月。

2.2 TKA患者术后康复自我效能现状

TKA患者术后康复自我效能总分50～100分，平均（71.68±10.71）分。其中，任务自我效能（36.87±5.28）分，应对自我效能（35.00±6.79）分。得分最高3个条目分别是“我相信我可以做到抬高大腿的动作”“我相信我可以做到站立的动作”“我相信我可以做到行走的动作”;得分最低3个条目分别是“不管有多么疼痛，我相信我可以完成康复锻炼”“即使这些锻炼让我感觉疲惫，我相信我可以完成康复锻炼”“即使我已有其他并发的疾病，我相信我可以完成康复锻炼”。

2.3 TKA患者术前WOMAC指数得分及与术后康复自我效能相关性

疼痛（13.08±3.85）分，僵硬（4.15±1.69）分，功能障碍（44.08±10.86）分，WOMAC总分（61.32±14.74）分。疼痛、僵硬、功能障碍得分及WOMAC总分与术后康复自我效能呈负相关（r = -0.388、-0.306、-0.651、-0.617，P < 0.05）。

2.4 不同人口学特征TKA患者术后康复自我效能得分比较

有无监督训练者、同合并症个数、术前病程患者康复自我效能总分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。不同性别、年龄、BMI、文化程度、居住地患者康复自我效能总分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.5 TKA患者术后康复自我效能多元线性回归分析

以康复自我效能总分为因变量，將一般资料中差异有统计学意义（P < 0.05）的变量作为自变量进行多元线性回归分析，术前WOMAC指数总分及各项目得分均为计量资料原值输入，其余自变量赋值情况见表2。术前WOMAC评分、疼痛、监督训练者、术前病程等因素为康复自我效能的影响因素（P < 0.05）。见表3。

3 討论

3.1 TKA患者术后康复自我效能现况

本研究TKA患者术后康复锻炼自我效能整体水平欠佳，与国内研究结果相同[5，12]。其中任务效能高于应对效能得分，与国外研究结果相似[13]。提示TKA患者术后在完成抬腿、站立、行走等任务时信心较足，而在应对锻炼过程中出现的情绪、疲劳、疼痛变化时略显信心不足。研究已证实术后康复自我效能是身体功能和心理健康恢复结局的重要预测指标[13]，可能由于自我效能可改变个人行为，增加认知水平及康复过程自信心。自我效能水平越高的患者，康复锻炼信心越高，自我管理水平越强，从而缩短术后康复进程。因此，医护人员要加强TKA患者术后自我效能的管理，可通过制订系统化术后康复方案，鼓励患者积极锻炼，设置阶段性训练目标。在实现小目标中获得成就感，提高锻炼自信心[14]。

3.2 TKA患者术前疾病状态与术后康复自我效能水平密切相关

3.2.1 术前WOMAC指数评分越高，术后康复自我效能得分越低  本研究结果显示，TKA患者术前WOMAC指数整体处于重度水平，且总分及各项目得分与康复自我效能得分呈负相关，提示术前膝关节疾病状态越严重，术后康复自我效能水平越低。有研究显示[15]，术前WOMAC评分能有效预测术后短期康复效果，术前WOMAC评分越高，术后短期康复效果越差。而患者获得术后第1次功能改善体验并参与康复任务时，自我效能也随之增强[16]。提示医护人员术前要关注患者疾病严重程度，做好评估工作，减轻疾病疼痛程度。良好的术前状态将促进术后康复自我效能水平的提升。研究证实[17]，术前中等强度的体力活动可以缓解症状，改善术后膝关节屈曲度，减少并发症发生。

3.2.2 术前病程时间越长，术后康复自我效能得分越低  本研究结果显示，随着术前病程时间的延长，患者术后康复自我效能逐渐降低，与周聪聪等[18]研究结果相似。分析原因，骨关节炎晚期大量骨赘形成，导致关节畸形和行走困难，并随着病程延长不断进展，长期不适症状逐渐削弱患者治愈疾病的信心。因此，术前病程时间越长的患者，术后康复自我效能越低。提示医护人员一方面要加强住院患者术前疾病症状和心理状态的管理，做好术前宣教工作;另一方面，各级医疗机构应充分重视关节炎的早期预防，充分利用医联体模式加强骨关节炎患者的健康管理[19]。

3.2.3 有监督训练者的患者，术后康复自我效能得分越高  本研究显示，有监督训练者是TKA患者术后康复自我效能重要影响因素。言语劝说是自我效能重要来源之一[3]，其中家属在患者康复锻炼阶段扮演着重要角色。研究显示[20]，同伴教育能有效提高患者术后康复自我效能感及锻炼依从性。因此，在对患者出院指导时，应将家属纳入出院计划中，详细解释家属的督促与支持对患者康复的作用，做好信息传达工作。在进行健康教育指导时不仅注意指导的量和内容，还要注意指导技巧，使家属更好配合工作，促进患者后期康复。

综上所述，TKA患者术前疾病状态对术后康复自我效能有较大影响，应鼓励医护人员加强术前评估与治疗，减轻疼痛程度，并制订合理的自我效能干预措施，对优化术后结局有重要意义。

[参考文献]

[1]  Niemel？覿Inen MJ，M？覿Kel？覿 KT，Robertsson O，et al. Different incidences of knee arthroplasty in the Nordic countries [J]. Acta Orthop，2017，88（2）：173-178.

[2]  Bandura A. Self-efficacy：toward a unifying theory of behavioral change [J]. Psychol Rev，1977，84（4）：139-161.

[3]  Magklara E，Burton CR，Morrison V. Does self-efficacy influence recovery and well-being in osteoarthritis patients undergoing joint replacement？ A systematic review [J]. Clin Rehabil，2014，28（9）：835-846.

[4]  张利峰，张美芬，张俊娥，等.髋膝关节置换术后患者康复锻炼自我效能及其影响因素的调查[J].现代临床护理，2014，13（1）：5-8.

[5]  洪艺.膝关节置换术老年患者术后自我效能情况及影响因素分析[J].中华全科医学，2018，16（1）：159-161.

[6]  Misso ML，Pitt VJ，Jones KM，et al. Quality and consistency of clinical practice guidelines for diagnosis and management of osteoarthritis of the hip and knee：a descriptive overview of published guidelines [J]. Med J Aust，2008， 189（7）：394-399.

[7]  Lo GH，Song J，McAlindon TE，et al. Validation of a new symptom outcome for knee osteoarthritis：the Ambulation Adjusted Score for Knee pain [J]. Clin Rheumatol，2019， 38（3）：851-858.

[8]  Walker LC，Clement ND，Deehan DJ. Predicting the Outcome of Total Knee Arthroplasty Using the WOMAC Score：A Review of the Literature [J]. J Knee Surg，2019， 32（8）：736-741.

[9]  陈蔚，郭燕梅，李晓英，等.西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数的重测信度[J].中国康复理论与实践，2010， 16（1）：23-24.

[10]  Waldrop D，Lightsey OR，Ethington CA，et al. Self-efficacy，optimism，health competence，and recovery from orthopedic surgery [J]. J Couns Psychol，2001，48（2）：233-238.

[11]  王海燕，许燕玲，胡三莲，等.中文版康复自我效能感量表的信效度评价[J].中华现代护理杂志，2014，20（3）：268-270.

[12]  向娜，马玉芬，高娜，等.康复自我效能对全膝关节置换患者术后首次下床时间的影响研究[J].中国实用护理杂志，2018，34（30）：2341-2345.

[13]  Akker-Scheek IVD，Stevens M，Groothoff JW，et al. Preoperative or postoperative self-efficacy：which is a better predictor of outcome after total hip or knee arthroplasty？ [J]. Patient Educ Couns，2007，66（1）：92-99.

[14]  王海燕，许燕玲，胡三莲，等.自我效能增强干预对膝关节置换术病人膝关节功能的影响[J].护理研究，2015， 29（20）：2526-2528.

[15]  Brembo EA，Kapstad H，Dulmen SV，et al. Role of self-efficacy and social support in short-term recovery after total hip replacement：a prospective cohort study [J]. Health Qual Life Outcomes，2017，15（1）：68-78.

[16]  Dohnke B，Kn？覿uper B，Müller-Fahrnow W. Perceived self-efficacy gained from，and health effects of，a rehabilitation program after hip joint replacement [J]. Arthritis Rheum，2005，53（4）：585-592.

[17]  王倩，嚴妹，杨晨，等.术前奥塔戈运动对人工膝关节置换术患者功能锻炼的干预效果[J].解放军护理杂志，2018， 35（17）：7-11.

[18]  周聪聪，徐旭娟，顾志峰.中老年类风湿关节炎患者应对方式及其影响因素[J].解放军护理杂志，2018，35（5）：37-40.

[19]  帖小佳，郑如庚，赵梦，等.中国中老年人膝关节骨关节炎患病率的Meta分析[J].中国组织工程研究，2018，22（4）：650-656.

[20]  黄桂玲，张英英，阳佩，等.基于微信平台的同伴教育在膝交叉韧带重建患者康复中的应用[J].护理学杂志，2019，34（6）：95-98.

（收稿日期：2019-12-11  本文编辑：王晓晔）