小剂量骨水泥经皮椎体后凸成形术治疗创伤性胸腰椎骨折的临床观察

江兵，陶岳峰，陈海云，潘宏，袁荫祥，黄小东

(安徽医科大学附属安庆医院骨科，安徽安庆 246003)

经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)是近年来发展的脊柱微创技术，主要用于骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗。本研究采用小剂量骨水泥PKP治疗创伤性胸腰椎骨折，也取得了良好的临床效果，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本科自2018年4月-2019年8月收治创伤性胸腰椎骨折20例，男7例，女13例；年龄52～71岁，平均59.50岁；均有明确的外伤病史。单椎体骨折16例，2椎体骨折4例；患者入院后均予相关影像学检查，了解骨折具体情况和患椎椎弓根情况。此20例均符合以下纳入标准：①确诊为新鲜的胸腰椎压缩骨折；②年龄≥50岁；③骨折压缩程度≤1/3且椎管后壁完整、椎管内无明显占位者；④临床疼痛症状重、且不愿接受长期卧床等保守治疗者；⑤不伴骨质疏松或骨质疏松程度较轻者。排除标准：①非外伤引起的椎体骨折，如骨质疏松性、椎体肿瘤所导致者；②存在凝血功能障碍者；③穿刺处皮肤存在感染者；④合并心肺肝肾等重要脏器功能障碍、不能耐受手术者。

1.2 手术方法

患者取俯卧位，先采用体位复位，术前C型臂定位并作标记，手术野常规消毒铺巾。采用局部麻醉，将穿刺针经过双侧椎弓根，侧位透视了解穿刺方向，微调穿刺针使其头倾或尾倾加大，使穿刺针能够达到椎体的前中1/3 处，且位于椎体压缩侧终板下3～5 mm处，并使用小球囊协助椎体复位，C型臂透视复位尚可后，将装有处于拉丝期骨水泥的推管前段置于椎体前中1/4 处，在监控下每侧将0.90～1.50 mL的骨水泥注入椎体，且每推完水泥总量的1/3，将推管后退约5 mm，待其凝固后拔出穿刺针，缝合切口。

1.3 观察指标

记录患者术中有无骨水泥渗漏情况和骨水泥注入量；术前、术后及末次随访时椎体前缘和椎体中部的高度，及视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)情况。

1.4 统计学方法

对患者手术前后和末次随访时的VAS评分与椎体前缘和椎体中部高度进行统计学分析，采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者手术均顺利完成，平均手术时间30～55 min，骨水泥填充量为1.8～3.0 mL/椎，平均2.20 mL/椎。由于推注的骨水泥量较小，未见明显的渗漏发生。患者术毕疼痛症状明显缓解或消失，术后随访2～17个月，平均6.95个月，术后患者VAS评分和椎体前缘与椎体中间的高度均较术前获得显著改善(P<0.05)，末次随访时疗效保持良好，具体见表1。随访期间，伤椎前缘高度未见明显丢失，无一例发生邻近椎体骨折，伤椎的骨水泥未见明显移位等现象。

表1 本组患者手术前后的伤椎高度和VAS评分比较

注：与术前比较，*P<0.05；与术后比较，#P>0.05

3 讨论

对于压缩程度不超过1/3的胸腰椎创伤性骨折，临床常采用卧床、加强腰背肌肉功能锻炼、胸腰支具等方法治疗。长期卧床可导致褥疮、血栓形成等并发症的发生，且加重患者精神和心理负担，尤其是部分疼痛难以忍受、翻身困难的患者，一般难以接受保守治疗。此类患者若选择开放式手术内固定，因骨折压缩未超过1/3、属于稳定性骨折，有扩大手术指征之嫌，且手术创伤大、术中出血较多。但患者保守治疗后，疼痛程度重、难以短期内缓解，因而，如何有效快速地缓解疼痛是患者寻求进一步治疗的主因。椎体成形术由于其止痛效果确切，并且是一种微创手术，被广泛应用于骨质疏松性椎体骨折的治疗并取得了良好效果，有学者将其应用于胸腰椎创伤性骨折，也取得了良好效果[1,2]，本研究也得出同样的结论。创伤性胸腰椎骨折患者由于不合并骨质疏松或者骨质疏松程度轻，术中穿刺存在一定困难，应避免暴力穿刺，尽量使穿刺针在椎弓根中央置入椎体后缘，再根据骨折的位置微调穿刺方向，使其达到理想位置。由于椎体骨质量良好，术中使用球囊协助骨折复位较困难，需结合术前体位复位才能达到良好的复位效果。另外，术中精准穿刺也颇为重要，应尽量穿刺至椎体压缩侧椎体终板下约3～5 mm处，使术中推注的骨水泥尽量接触伤侧终板，对防止椎体高度的丢失有一定作用。

在骨水泥填充量方面，对于骨质疏松性椎体骨折，传统观点认为骨水泥充填量越多则效果越好，但随着骨水泥量的增加，术中渗漏的发生率也随之增加[3]，且骨水泥为刚性凝固物，其弹性模量与椎体不同，填充骨水泥将导致伤椎弹性模量增大，改变临近椎间盘和椎体的应力，从而加速临近椎间盘退变和临近椎体再骨折的风险[4-5]。椎体成形术的目的主要是止痛，提高患者生活质量，骨水泥的注入量与疗效之间没有明确的相关性[6]，且减少骨水泥的注射量可降低骨水泥渗漏的发生率。但创伤性胸腰椎骨折不同于骨质疏松性椎体骨折，常伴有椎体周壁和终板的破裂，而终板破裂是椎间盘渗漏的高危因素[7]，如果采用常规剂量或大剂量骨水泥注射，随着推注压力的增加，椎体周围和椎间盘渗漏的发生率将大幅增加，甚至增加邻椎骨折的风险[8]。本研究采用小剂量骨水泥，术中未发生一例骨水泥渗漏，术毕临床效果确切，随访期间椎体的高度未发生明显降低，可能与患者椎体骨质较好和随访时间较短有关，此外也未发现邻椎的骨折发生。

对于压缩程度超过1/3的椎体压缩性骨折，椎体高度和后凸畸形的恢复对临床预后可产生重要影响[9]，术中为了维持椎体高度，需要大剂量骨水泥填充，可增加骨水泥渗漏发生率；而且，当伤椎强度和刚度增加后，可导致临近结构退变加速，术后随访时邻椎再骨折发生率也随着增加[10]。故笔者认为，对于压缩超过1/3的创伤性胸腰椎体骨折，建议行切开复位或经皮置钉内固定术，以恢复椎体的高度和纠正椎体后凸畸形。