经横突上缘椎弓根外侧路径单侧PVP术治疗L1～L3骨质疏松性椎体压缩骨折

白云鹤，杨红艳，倪杨明

(焦作市人民医院关节外科，河南焦作 454002)

近年来，骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)发生率有逐年递增的趋势[1]，椎体成形术已成为其外科治疗的“金标准”。相较于胸椎，腰椎椎弓根长度更长，椎管矢状径更大，椎弓根的冠状位成角更小，单侧椎弓根穿刺PVP的骨水泥弥散效果较差；若双侧穿刺，耗时增长、疼痛增加，且双侧穿刺在骨水泥弥散的透视观察方面受到干扰[2]。为解决这一难题，本科进行穿刺路径的改良，通过横突上缘经椎弓根外壁的穿刺路径，成功实现单侧PVP术治疗L1～L3OVCF，并获得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2015年1月～2017年4月于本院治疗的87例L1～L3单椎体OVCF患者，均为伤后2周内入院，椎体压缩程度<50%，椎体后壁完整；骨折不涉及椎体后柱结构。87例中，男34例，女53例；年龄54～85岁，平均(75.54±4.65)岁；骨折位置：L142例，L229例, L316例。

1.2 手术方法

取俯卧位，C臂X线机透视后标记骨折椎体横突、椎弓根的体表位置。体表横突中点标示处上缘旁开1 cm行利多卡因局部浸润麻醉。做小切口，采用一体式穿刺针穿刺，穿刺针越过横突上缘，调整穿刺针位置进入椎弓根外壁，透视辅助下继续将穿刺针置于椎体、椎弓根交界处。透视明确穿刺针的针尖所处位置，即正位透视针尖处于椎弓根投影外缘稍外侧，侧位透视处于椎体后缘，此时对穿刺针头倾、外展角度适当调整，使针头对准椎体前缘中点，旋转穿刺针并进入椎体约1 cm。针芯拔出后，采用配套平头克氏针或钻头对骨性通道进行缓慢扩张，直至椎体前缘骨皮质。穿刺成功后，配制PMMA骨水泥至拉丝期并缓慢注入椎体内，骨水泥注入量3～6 mL。待骨水泥在椎体内均匀分布，适时拔出骨水泥推杆及工作套管，压迫包扎穿刺点。术后平卧2～4 h，监测生命体征，术后24 h根据患者具体情况佩戴支具下床活动；术后进行规范化抗骨质疏松治疗。

1.3 观察指标

围术期指标：记录手术时间、住院时间、骨水泥注入量、透视次数；随访指标：平均随访(28.76±2.87)个月，评价术前、术后1个月、末次症状及影像指标，影像指标包括Cobb角、伤椎前缘高度比；症状指标为VAS评分[3]；记录骨水泥渗漏、慢性腰背痛等并发症。

1.4 统计学分析

2 结果

87例均完成手术，手术用时(33.83±4.23)min，骨水泥注入量(4.87±0.78)mL，术中透视(8.24±2.43)次，住院时间(4.23±1.03)d，平均随访(28.76±2.87)个月。术后8例患者出现骨水泥渗漏，包括椎间隙4例，椎体前缘3例，椎旁血管渗漏1例，均无明显症状；2例出现慢性腰背痛，接受保守治疗有所缓解；1例术后3个月邻椎骨折，经再次PKP术治疗后疗效满意。

所有患者术后1个月、末次随访Cobb 角、VAS评分均显著低于术前，伤椎前缘高度比高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；末次随访的VAS评分显著低于术后1个月(P<0.05)，但Cobb 角、伤椎前缘高度比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 手术前后症状、影像学指标比较

注：与术前比较aP<0.05，与术后1个月比较bP<0.05

3 讨论

传统PVP以经椎弓根入路为主，但在腰椎(尤其是上腰椎)因椎弓根角度阻碍与限制，大多需经双侧穿刺才能获得骨水泥全椎良好的弥散效果[4]。双侧穿刺手术时间相对更长，X线透视次数多，增加了医患的放射损害，且骨水泥注入时两侧的重叠效应影响了透视观察，因此，单侧穿刺PVP术在上腰椎具有重要的临床意义。既往有学者尝试经腰椎后外侧以外展45°由下终板上方穿刺至椎体前方中线，实现单侧穿刺椎体成形术治疗，但过程繁琐，仍需多次透视[5]。

本科在既往报道的经验上进行整合，确定了经横突上缘与椎弓根外侧路径下的PVP手术穿刺方案，在87例L1～L3OVCF中取得了较好疗效。本穿刺路径的解剖学基础为“Kambin’S”三角，经横突上缘与椎弓根外侧入路从安全三角区下方进行穿刺，并将工作套管置入骨折椎体对侧，简化了操作流程，实现了骨水泥全椎弥散的治疗效果。本研究手术用时(33.83±4.23)min，透视次数(8.24±2.43)次，较既往腰椎OVCF椎体成形术均明显降低[6]。总结该穿刺路径的优势：(1)简化穿刺流程，避免了双侧穿刺在推注骨水泥观察期间的相互干扰；(2)本穿刺路径仅需要明确椎弓根外壁、横突上缘、椎体后外侧骨皮质的骨性标注点，较常规操作的透视次数减少[7]；(3)本穿刺路径无椎弓根束缚，术中能够调整骨水泥套管深度与方向，能根据骨水泥弥散情况实时调整套管外展角或头倾角，骨水泥弥散效果得以改善。

本研究结果显示，术后1个月、末次随访Cobb 角、VAS评分均显著低于术前，伤椎前缘高度比高于术前，差异具有统计学意义(P<0.05)。就各项指标改善程度而言，基本达到了既往椎体成形术的近远期临床疗效，表明该手术路径下PVP术是切实可行的。但术中应注意以下方面：(1)适应证方面，需选择椎体压缩程度<50%者，因穿刺路径处于横突上缘，椎体穿刺点较椎弓根穿刺更高，压缩程度过高者难以穿至椎体前部；建议选择L1～L3骨折患者，因L4～L5椎体类似椭圆形，椎体变扁导致椎体后外侧骨皮质标志点不易探查[8]。(2)穿刺前浸润麻醉时，注意防止麻醉药进入静脉丛中；三个标志点均有明确手感，穿刺过程应注意判定，也是确保穿刺路径安全、准确的关键步骤；(3)推注骨水泥时需要进行正侧位透视观察，若有椎管内渗漏趋势立即停止。本研究术后8例患者出现骨水泥渗漏，渗漏率9.20%，较既往报道未增加骨水泥渗漏率[9]，其原因主要在于纳入病例时选择了椎体压缩程度较低、椎体后壁完整等患者，保障了PVP术治疗的安全性。