神经外科ICU患者身体约束缩减方案的制定与应用

蒲萍，吴沈，张小凤，柯燕燕

身体约束是避免患者自我伤害、非计划性拔管、坠床等采取的安全措施[1]，已经成为国内外最常使用的临床护理措施之一，普遍应用于意识模糊、烦躁、不配合治疗等患者。身体约束不仅降低患者舒适度，同时可能会导致患者出现心脏应激、功能减退、神经肌肉损伤、疼痛、肢体肿胀、皮肤受伤等多种不良生理影响[2]；也是ICU患者发生谵妄的独立危险因素[3]，而谵妄的发生又会增加患者身体约束的概率，形成恶性循环。同时，身体约束限制了患者自主性活动，对患者的心理也造成影响。国内ICU患者身体约束率为39.4%～45.7%[4-6]，近几年国内学者对约束正负影响进行了较多研究，包括减少约束[7-9]、护士约束知信行评价[10-11]、研究总结[12-13]等。但临床尚缺简单易行的身体约束实施方案，特别是神经外科ICU(NICU)患者因为病变部位、手术应激、神经功能紊乱等原因，发生意识障碍、谵妄、行为异常等更为常见，如何在保证患者安全的前提下减少不适当的约束更具有挑战性。本研究在循证、文献查阅、经验总结等基础上，建立身体约束缩减方案并应用于实践，取得良好效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2018年1～8月入住我科NICU术后患者为研究对象，纳入标准：年龄≥18岁；GCS评分>5分；有创性管道置入数量≥2根；约束前皮肤完整，无关节功能障碍、无水肿，患者与家属同意参加本次研究，签署约束同意书。排除标准：肢体需要处于功能位；有精神类疾病史；中途突发病情变化致GCS评分<5分；有出血倾向。本研究按照患者入NICU先后顺序进行分组，2018年1～4月的131例为对照组，2018年5～8月132例为干预组，两组患者一般资料比较，见表1。

表1 两 组 患 者 一 般 资 料 比 较

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组采用常规身体约束流程：护士评估患者肢体活动好，但意识不清晰、可能出现躁动等情况时取得家属、患者同意后，报告医生下达约束医嘱，家属签署约束同意书。护士选择适当的约束工具约束；约束带固定松紧适宜，以能伸入一指为原则。每2小时放松1次，注意观察约束部位有无发红、破溃等，患者无拔管倾向或病情稳定后，解除约束。干预组具体措施如下。

1.2.1.1成立身体约束管理小组 小组成员共7人，其中医生2人、护士5人(责任组长4人，护士长1人)，由护士长担任组长。组长负责全面统筹，包括组织召开小组会议、方案的最终确定与临床实施的质量控制、组织人员培训、约束工具的准备等。责任组长负责文献查阅、现存问题梳理、不良事件分析、方案临床实施的监督与控制等。医生负责协助方案制定与实施。

1.2.1.2分析约束管理中存在的问题 小组成员通过查阅本病区非计划性拔管病历资料，调查全病区医护人员，以及调阅患者满意度资料等，查找和分析、归纳本病区存在的主要问题：①对患者身体约束认知不足。部分医护人员不知晓身体约束率为护理质量敏感指标；对约束导致谵妄危险性及心脏应激、神经肌肉损伤等不良反应认知度不够。②缺少权威明确的患者身体约束标准或实施方案，医护人员对实施及解除约束的指征、时机不清晰，导致约束范畴过宽、时间过长。③约束工具选择不当。比如躁动明显的患者仅采用手腕处约束，忽略了潜在的风险，患者身体弯曲，头部靠近手部，导致非计划性拔除气管插管等。④为避免非计划性拔管而对患者约束所致的不适关注较少。

1.2.1.3制定患者身体约束缩减方案 小组成员通过学习相关指南[14-15]、证据总结[16-19]，检索中国知网、万方数据库、维普网、中国生物医学数据库、PubMed、EMbase中有关身体约束、约束缩减文献，结合本病区存在的问题，拟出初步“患者身体约束缩减流程”，然后召开小组会议，邀请神经外科病房的2名护士长参加会议共同讨论，制定流程；流程突出体现安全性、舒适性、可操作性，具体见样表1。

1.2.1.4患者身体约束缩减方案的实施

1.2.1.4.1培训 方案实施前1个月对病区护士进行培训。理论培训由护士长和责任组长完成，内容包括约束的重要性和不良影响，约束工具的种类、用途及适用人群，约束缩减方案内容，镇痛镇静相关知识等；操作培训由科室操作联络员负责，责任组长监督，内容包括各种约束工具的使用方法、皮肤保护措施、如何有效约束等，要求责任护士人人掌握。

1.2.1.4.2身体约束缩减方案的实施 ①身体约束前的综合评估。判断肌力(肌力<2级者肢体不约束；肌力≥2级者)；Richmond躁动-镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)；评估活动能力、躁动倾向、配合度以判断管路非计划性拔除的危险程度。根据评估结果确定约束与否及约束方式。②医护共同决策约束方式。护士将身体约束初步评估结果反馈给医生，医生再复评患者是否需要约束、是否需要镇痛镇静治疗等，需要约束的患者下达约束临时医嘱，家属签署知情同意书。给予约束的前12 h每2小时评估1次，以后每班评估1次。评估内容包括患者约束部位有无损伤、有无重要管道拔除或置入、是否需要改变约束方式等。

样表1 NICU患者身体约束缩减方案

1.2.1.5身体约束缩减方案实施的质量控制 ①巡视及评估。责任护士在交接班时重点查看约束的基础上，在吸痰、换液体等治疗时注意关注患者状态，对未约束的患者加强安全及健康教育，保证替代约束方案的顺利实施。同时关注患者意识状态有无改变，肌力有无恢复，定向力有无障碍，配合度有无减弱等，及时调整约束方案。组长与护理二线分别加强白天及夜间患者ICU治疗全程的巡视及评估，巡视频次由每班1次增加至每班2次，主要判断责任护士在约束方面的正确性及有效性，避免约束不当、约束过度或者无效约束的发生，在保证患者的安全前提下，最大程度降低身体约束率。同时，收集患者身体约束相关数据。②约束方案的调整。如未约束的患者出现悲观、抑郁，配合度差；置入非常重要的1级管路；意识障碍加深、出现谵妄；烦躁患者未约束肢体肌力恢复等需要重新约束。如患者重要管道拔除，意识清楚，配合度好，可解除约束或者降低约束等级。约束患者每2小时放松1次，并观察约束部位有无发红、肿胀、破溃等。③患者心理状态管理。严格把握患者镇痛镇静指征，尽量减少患者疼痛，促进舒适；调整仪器报警音量至最适；使用对讲机等降低噪声；每日10:00和16:00询问患者是否需要听音乐，有需要的患者使用蓝牙小音箱连接耳机播放患者喜爱的音乐，时间最长不超过30 min，每晚22:00关闭非危重患者床头灯，并告知患者时间，尽快入睡，保持正常的作息时间。④定时总结。实施过程中，管理小组每半个月开会1次，对实践过程中的问题进行分析归纳、提出改进措施和进行调整，确保身体约束减缩方案适用、有效和安全。

1.2.2评价方法 ①身体约束率。每日16:00统计约束情况。每例患者约束≥1次计1 d，约束≥1个部位计1次。身体约束率=同期ICU患者身体约束日数/统计周期内ICU住院患者例日数×100%[20]。②非计划性拔管率。包括患者未经医护人员同意的自行拔管；各种原因导致的管道自行滑脱；因导管质量或医务人员因素导致的计划外拔管。如1例患者反复拔管只计1例。③约束致皮肤受损发生率。指约束致皮肤擦伤、淤青等皮肤受损情况。

1.2.3统计学方法 所有数据采用SPSS22.0处理，行t检验、χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

两组患者各项指标比较，见表2。

表2 两组患者各项指标比较

3 讨论

本研究方案在前期查阅文献、不良事件分析、总结问题的基础上，结合科室实际制定，可行性高。约束缩减方案通过对患者肌力、躁动评分、意识状态、管道分级进行综合评估，该评估内容能充分体现患者状态，指导约束等级，且各项评估内容常规、简单、易操作，护士能熟练掌握，可保证其准确性。方案通过量化的手段，建立分级约束标准，指导护士在约束过程中正确识别需要约束的患者，选择适宜约束工具，做到有效约束。同时，本研究将镇痛镇静与身体约束有效结合，加强了对焦虑、烦躁、保护性气管插管等患者的镇痛镇静治疗，重视其身心体验，通过降噪处理、轻音乐辅助等形式降低了患者焦躁感，一定程度上将某些患者身体约束改为了约束替代方案。加强镇痛镇静，易摩擦损伤部位保护后，烦躁患者约束带拉扯过紧导致勒伤、皮肤摩擦破皮等皮肤受损发生率明显降低。在方案的实施过程中，尤其重视对约束的及时解除或降低约束等级，动态评估，尽早拔管。除了评估患者的意识和配合度外，各种管路的分级进一步指导了护士管路的重要程度，明确了需要重点观察的患者，弥补了护士自身评估能力的不足，提醒护士实施身体约束的必要性和可解除性。此外，护理二线的监督作用不容忽视，对约束过程质量、约束等级等进行动态把控，多种措施的联合应用在保证患者未增加非计划性拔管等不良事件的前提下降低了身体约束率和皮肤受损率。

目标指引行动，而行动需要执行者和详细的执行方案。护士作为身体约束的执行者，其态度和对身体约束相关知识掌握程度与约束的使用率息息相关。在意识方面，护士在约束的过程中，存在害怕发生跌倒、非计划性拔管等护理不良事件或者习惯性约束行为导致约束过度，约束过程中评估不充分导致无效约束等现象。有研究显示发生非计划性拔管患者中有36.4%～91.1%被约束着[21]。ICU 90%的昏迷患者接受着约束。在行动方面，约束工具的选择和如何有效约束很重要。约束工具从传统的腕部约束带、胸部约束带等发展到约束手套、握力球等，约束形式也多种多样，有打结式、粘扣式、锁扣式，但是不管约束工具如何发展，护士的灵活运用才是最关键的。本研究通过人员培训提高身体约束相关知识储备、灵活运用约束工具、正确引导约束观念，在降低约束率的同时，非计划性拔管例数还有所下降。但具体实施效果仍有较大的提升空间。身体约束需要多团队、多方面的努力，从制定约束方案、改善治疗环境、镇痛镇静治疗、早期下床活动等方面着力。