鼻咽癌患者同步放化疗期间膳食结构及其影响因素研究

黄惠亭，张美芬

鼻咽癌(Nasopharyngeal Carcinoma，NPC)是我国南方地区高发恶性肿瘤之一[1]。随着诊疗技术的进步，早期鼻咽癌5年生存率达95%以上[2-3]。然而，在治疗过程中，鼻咽癌患者营养不良发生率达50%以上[4-6]，可使其5年生存率降低近10%[7]，严重影响患者生存质量、治疗效果和预后[8]。合理的膳食摄入能改善其营养状态[9-10]，经口摄入膳食为目前临床鼻咽癌患者同步放化疗期间营养摄入的主要途径。笔者前期调查显示，鼻咽癌同步放化疗患者膳食摄入水平低下[11]，现进一步分析膳食结构及膳食摄入水平低下的影响因素，为针对性干预提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 选择我院放疗科2017年8月至2018年5月接受首次放疗并行同期化疗的鼻咽癌患者为研究对象。纳入标准：病理确诊为鼻咽癌；年龄≥18岁；首次接受放疗并行同步化疗；采用适形调强放疗技术(IMRT)；预计生存时间>6个月；能够经口进食；知情并接受调查；无精神和心理疾病。排除标准：合并其他恶性肿瘤、甲状腺功能亢进或减退、糖尿病、消化道溃疡等影响消化吸收的疾病；严重吞咽困难；鼻咽癌手术；危及生命的疾患或临终期患者；认知障碍；调查前1周内行肠内或肠外营养支持者。按上述标准纳入99例，男68例，女31例；年龄26～70(47.4±11.0)岁；鼻咽癌分期:Ⅰ～Ⅱ 期19例，Ⅲ期57例，Ⅳ期23例；病理分型：未分化型非角化癌92例，其他7例；化疗方案：TPF(紫杉醇+顺铂+5-氟尿嘧啶)方案33例，PF(顺铂+5-氟尿嘧啶)方案46例，其他[TP或GP(吉西他滨+顺铂)或单药方案)]20例。原发灶放疗剂量30～74(69.38±4.23)Gy。处于放疗前、中、后期各33例;文化程度：小学36例，初中及高中53例，大专以上10例；职业：农民36例，工人30例，事业单位职员及公务员6例，公司职员12例，个体户8例，其他(家务/退休)7例；已婚93例，未婚5例，离异1例；居住地：农村60例，城镇21例，城市18例；家庭人均月收入：<1 000元23例，1 000～2 999元25例，≥3 000元51例。医疗付费:城镇医保57例，新农合33例，自费9例;居住方式：与配偶共住31例，与家人(含配偶、子女和父母)共住58例，独居6例，与亲戚朋友共住4例；治疗期间照护者：家人(配偶、父母、子女)79例，亲戚9例，护工2例，无人看护9例；膳食来源：医院订餐30例，院外购买(餐厅/外卖)15例，自行加工54例。

1.2方法

1.2.1测量工具 ①一般资料调查表。自行设计，内容包括患者性别、年龄、居住方式、婚姻状况、职业、家庭人均月收入、肿瘤临床分期、治疗史、营养干预史等。②膳食调查工具。由研究者编制“24 h膳食记录表”[11]，结合“回顾性膳食调查辅助参照食物图谱”[12]，帮助患者回忆和记录过去24 h各类食物摄入量；采用营养计算器(V2.7.3版)软件计算患者各类营养素日均摄入量。用患者实际日均摄入量与《中国居民DRIs(2013)》[13]推荐摄入量(RNI)和平均需要量(EAR)的百分比评价患者营养充足比(营养素摄入量水平)。③膳食结构评价工具。应用中国膳食宝塔(Chinese Food Pagoda，CHFP)评分法[14]评价膳食结构。该方法确定了10类食物最高分和0分的标准，在最小和最大数量之间的摄入量按比例评分。总分45分，分数越高表示膳食结构越合理。④中国居民膳食营养与健康调查问卷[15]，包括膳食营养(40个条目)和健康知识行为(10个条目)两部分共50个条目，每个条目为4级评价，计1～4分，总分50～200分，得分越低，表示被调查者膳食营养与健康知识行为越好。其中50～70分为优，71～100分为良，101～150分为中，151～200为差。本研究选取广州市某三甲肿瘤专科医院5名专家(营养师1人，流行病学教授1人，放疗科医生及护士长各1人，护理部主任1人；职称为副高级3人，正高级2人)进行问卷评价，一致评定该问卷具有较好的内容效度。抽取25例患者进行预调查，测得该问卷膳食营养Cronbach′s α系数为0.817，健康知识行为Cronbach′s α系数为0.878，具有较好的内部信度。

1.2.2调查方法 由本研究负责人和本院营养师对5名调查人员进行调查项目及调查方法的培训，经模拟调查考核合格后参与本研究。膳食结构评价：由调查人员于放疗中心征得被患者同意后，采用“24 h膳食记录表”与“回顾性膳食调查辅助参照食物图谱”相结合的方法收集患者膳食结构资料并进行CHFP评分。膳食营养与健康调查：发放“中国居民膳食营养与健康调查问卷”，采用统一指导语，患者完全理解后独立无记名填写，当场回收并检查、当时补漏纠错。患者的疾病和治疗资料从临床病历中获得。

1.2.3统计学方法 采用SPSS20.0软件进行单因素方差分析、t检验、多元线性回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1患者CHFP得分 10类食物总分为(22.21±3.01)分，各类食物得分见表1。

表1 鼻咽癌患者CHFP得分(n=99)

2.2患者能量及三大产热营养物质摄入量及充足比 见表2。

表2 患者总能量及三大产热营养物质摄入量及充足比(n=99)

2.3患者膳食营养与健康知识行为得分 患者膳食营养与健康知识行为总分112.53±15.63，膳食营养得分90.88±12.58，健康知识行为得分21.65±4.18；其中良18例(18.2%)，中等79例(79.8%)，差2例(2.0%)。膳食营养与健康知识行为得分最低和最高的5个条目，见表3。

表3 得分最低和最高的5个条目(n=99)

注：*属健康知识行为，其余9个条目均属膳食营养。

2.4不同特征患者膳食结构CHFP总分单因素分析 将患者性别、年龄、疾病分期、病理分型、化疗方案、放疗时段、文化程度、职业、婚姻、居住地、家庭人均月收入、医疗付费、居住方式、治疗期间照护者、膳食来源15项一般资料进行CHFP总分单因素分析，结果仅2项差异有统计学意义，见表4。

项目例数CHFP总分F居住方式3.593* 仅与配偶共住3123.86±2.77 与家人共住5822.47±3.07 与他人共住或独居1021.21±2.73肿瘤分期4.715* Ⅰ/Ⅱ期1923.56±3.87 Ⅲ期5722.38±2.94 Ⅳ期2321.27±2.69

注：*P<0.05。

2.5患者膳食结构影响因素的多因素分析 以CHFP总分为因变量，以居住方式、肿瘤分期(Ⅰ/Ⅱ期=1，Ⅲ期=2，Ⅳ期=3;以Ⅰ/Ⅱ期为对照)、膳食营养与健康知识行为总分为自变量进行多元回归分析，设α入=0.05，α出=0.10，结果见表5。

表5 患者膳食结构(CHFP总分)影响因素的多元回归分析(n=99)

注：R2=0.253，调整R2=0.213；F=6.291，P=0.000。

3 讨论

3.1鼻咽癌患者膳食结构现状 本研究显示，鼻咽癌患者同步放化疗期间CHFP总分为22.21±3.01，而中国居民膳食要求达45分[14]，可见本组鼻咽癌患者膳食结构欠合理。10类食物中仅谷类CHFP得分为满分(5分)，禽畜肉类、蛋类、油类CHFP得分>2.5分，其他种类CHFP得分较低，尤其是奶类摄入严重不足、盐类摄入严重超标。表2示，本组患者总体能量、蛋白质、脂肪摄入均低于机体需要量，但碳水化合物摄入达标。分析原因：中国居民一般人群按正常营养需求，每天摄入食物宜≥12种，每周≥25种[16]。而本组患者，由于疾病的困扰，加之放化疗的影响，摄入的食物种类及量均较少，有的患者甚至长期摄入同一种食物，很少更换;加之肿瘤的高代谢高消耗，导致患者出现营养问题，因此，在针对鼻咽癌患者膳食营养指导中，必须重视膳食种类的多样性，达到膳食结构均衡、合理，以保障患者的营养需求。

3.2鼻咽癌患者膳食结构的影响因素

3.2.1肿瘤临床分期 表5示，肿瘤分期越晚，对患者膳食结构的负性影响越大(P<0.05)。有研究报道，肿瘤位置靠后或肿瘤体积较大更容易使患者出现膳食摄入受限情况，吞咽更困难[17]；晚期肿瘤患者营养消耗量也更大[18]，加之放疗使人体三大营养底物代谢紊乱，患者膳食结构若不合理，营养状况将更差。本研究患者描述唾液黏稠、口干、味觉失调严重影响进食量和食物口感、对食物的理化性状要求高，选择性地倾向于软糯、多汁的食物，还需频繁多次饮水来缓解口干不适感，因此患者整日有饱腹感，影响了其他食物的摄入量。本组较晚期肿瘤患者放疗后期基本不摄入蔬果，而膳食中应保证≥2种蛋白质食物和相应量的蔬果，才可充分发挥氨基酸的互补作用，过量的畜禽肉类等动物性食品的摄入会导致动物蛋白和脂肪的升高，不利于身体恢复[13]。提示对于较晚期鼻咽癌患者，医护人员应充分重视摄入食物的种类，并进行相应指导，以维持合理膳食结构；另外，建议早期干预，以防范营养失衡。

3.2.2入院前的膳食营养与健康知识行为 患者入院前膳食营养与健康知识行为总分为112.53±15.63，总分和膳食营养、健康知识行为两个部分得分均为中等水平，但部分条目得分水平呈现极高极低的现象，表3示，得分较低(行为好)的条目为进餐和摄入鸡蛋，在统计数据时，有72.7%患者每日进食早餐、86.9%早餐食物量与品类合理、86.9%回家食晚餐、78.8%每天均摄入适量动物蛋白、77.8%经常食鸡蛋；得分高(行为不合理)的条目，包括烹调用油量、奶制品摄入过少，不食粗粮等。这与本组患者放化疗期间的膳食结构不尽合理的结果相符，表明患者的膳食营养和健康行为存在不合理性，因长期养成的生活习惯形成固有观念，不易改变，提示健康教育任务的艰巨性。对此，护理人员在采用多方式多途径开展健康教育的同时，要动员患者、家属、志愿者及社会力量参与，形成合力，营造合理膳食氛围，树立健康知识行为的信心，以促使患者及家属养成合理膳食的行为习惯。

4 小结

本研究显示，鼻咽癌患者放化疗期间膳食结构欠合理，受肿瘤临床分期、膳食营养与健康知识行为的影响。合理膳食对患者的治疗与康复至关重要，临床医疗团队中应有营养师的加入，以利根据患者特点，制订具有针对性、可行性的膳食方案；同时加强对患者家属的膳食营养健康教育，加强对医护人员膳食营养知识的系统培训，以构建精准整体的医疗照护方案，使患者全面获益。本研究的局限性在于未进行纵向研究，有待于扩大样本量、尽可能多地纳入影响因素进一步纵向追踪与探讨。