胆囊疾病合并胃食管反流患者腹腔镜手术前禁饮时间研究

薛桃，张丽，侯铭，李萍

胆囊结石、慢性胆囊炎与胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease，GERD)有关[1-3]，临床中胆囊相关疾病合并胃食管反流患者十分常见[4-5]。腹腔镜胆囊切除术由于创伤小、出血少已经成为加速康复的理想术式[6]。有研究显示，术前禁食时间>10 h、禁饮时间>6 h会导致患者发生口渴、饥饿、焦虑、脱水、低血糖等不良反应[7]。加速康复指南指出,胃食管反流患者不适合执行加速康复推荐的术前6 h禁食、2 h禁饮的饮食管理方案[8-9]。针对胆囊疾病合并胃食管反流行腹腔镜手术患者，目前术前禁饮具体时间尚无定论。本研究参照腹腔镜手术术前传统术前6 h禁饮和加速康复推荐的术前2 h禁饮[9-10]设计研究对象的禁饮时间，并进行对照比较，以探讨该类患者的有效禁饮时间，减少相关并发症，具体方法与结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1～10月于新疆自治区人民医院微创外科住院拟行腹腔镜下胆囊切除术患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁，确诊为胆囊结石或胆囊结石伴急性胆囊炎或胆囊息肉，且合并胃食管反流病；②胃食管反流病Gerd Q量表评分≥8分，美国麻醉师协会(ASA)评级Ⅰ～Ⅱ级；③择期全麻下实施腹腔镜胆囊切除手术。排除标准：①因手术需要术前置入胃管；②患有糖尿病、结缔组织病、脑血管意外后遗症及肥胖等可能引起食管动力学改变；③严重器官功能障碍；④已进入他项研究。剔除标准：①未执行禁饮要求；②术中转为开腹手术或手术停做。本研究获得医院伦理委员会批准。入组患者均签署知情同意书。样本量预计每组40例+10%脱落率，采用计算机生成随机数字表，将176个数字随机分为A、B、C、D四组，将随机数字装入信封密闭，按患者入院先后顺序发放信封按其内的数字编号入组。因合并疾病、术前感冒或生理原因未按期手术13例，共163例入组并完成研究。四组一般资料比较，见表1。

表1 四 组 一 般 资 料 比 较

1.2方法

1.2.1禁饮方法 四组患者均于手术日10:00手术，手术日前晚24：00禁食。四组禁饮时间：A组术前3 h禁饮；B组术前4 h禁饮；C组术前5 h禁饮；D组术前6 h禁饮。各组在禁饮前1 h给予功能饮料(脉动)200 mL饮用。

1.2.2常规护理措施 四组均行以下护理：①术前宣教。于术前1 d下午向患者讲解手术流程，告知禁食禁饮具体时间，待患者家属完全理解后将禁食禁饮提示卡发放给患者，避免遗忘。②术前准备。不予留置胃管、不予灌肠；便秘患者给予硫酸镁辅助通便；不留置尿管；高血压患者于术晨服用降压药。③术中采用棉被、棉垫保温，术中体温保持在36℃以上；术中补液量1 000～1 500 mL。④术后6 h饮水，术后第2天早上开始半流质饮食；术后地佐辛10 mg肌内注射，以镇痛；术后6 h指导和协助患者活动四肢，术后第2天指导和协助患者离床活动。

1.2.3麻醉与手术方法 麻醉师和手术医生均不知情本研究分组情况。患者入室后，由麻醉师对患者进行超声探测胃排空情况(所有入组患者胃排空均达到麻醉标准)。四组患者均执行四孔法腹腔镜胆囊切除术，注入二氧化碳压力均为12～15 mmHg。术毕拔管送麻醉复苏室观察，经麻醉主管医生评价合格后送回病房。

1.2.4评价方法 ①口渴、饥饿感评价。患者进入手术室时和术后6 h(麻醉清醒后)由研究者采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者口渴、饥饿情况，以5级评分，1～2分为无，3～4分为轻度，5～6分为中度，7～8分为重度，9～10分为极重度；让患者在直尺上标出能代表自己口渴、饥饿程度的相应位置。②胃排空情况。记录麻醉师胃部超声检查结果，包括胃窦横截面积和胃容积。③反流、误吸。由麻醉师观察和记录：患者口腔有食物残渣流出为发生反流；出现呛咳、窒息情况，监护仪显示血氧饱和度突然下降为发生误吸。④术后排气、排便及下床时间。发放记录卡指导患者实时记录上述情形发生时间，研究者每天到患者床边收集资料。

1.2.5统计学方法 采用SPSS21.0软件进行数据分析，行χ2检验、F检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1四组反流、误吸情况及口渴、饥饿感得分比较 四组均未发生反流、误吸情况；四组口渴、饥饿感得分比较，见表2。

组别例数口渴术前术后饥饿术前术后A组404.19±1.017.02±0.415.14±1.187.26±0.45B组414.21±0.937.21±0.425.52±1.257.48±0.54C组435.74±0.917.74±0.456.98±1.197.69±0.47D组396.52±1.327.86±0.316.98±1.157.74±0.45F50.22840.83327.3079.217P0.0000.0000.0000.000

注：A组与C组、D组比较，B组与D组比较，均P<0.05。

2.2四组胃部超声检测结果比较 见表3。

组别例数胃窦横截面积(cm2)胃容积(mL)A组405.38±0.6937.83±5.84B组415.27±0.6736.98±4.34C组435.38±0.6336.75±4.77D组395.29±0.7736.38±5.17F0.6640.629P0.5870.615

2.3四组术后排气、排便及下床时间比较 见表4。

组别例数排气时间排便时间下床时间A组4013.83±2.1419.72±3.7511.23±1.36B组4113.75±1.8619.91±3.3211.35±0.86C组4316.14±2.7822.21±4.3211.68±0.94D组3916.57±3.2424.11±4.6511.82±1.17F13.94511.2145.129P0.0000.0000.002

注：排气排便时间，A组、B组与C组、D组比较，均P<0.05；下床时间，A组与D组比较，P<0.05。

3 讨论

3.1缩短禁饮时间患者体验分析 本研究结果显示，A组(术前3 h禁饮)、B组(术前4 h禁饮)术前、术后口渴、饥饿得分均显著低于C组(术前5 h禁饮)和D组(术前6 h禁饮)(均P<0.05)，提示胆囊疾病合并胃食管反流行腹腔镜手术患者，随着禁饮时间的缩短，手术前后的口渴、饥饿感降低，证实术前过长时间禁饮会导致患者口渴、饥饿感，由此致使患者术前舒适体验下降，不利于患者以平稳的心态度过手术。这与有关研究报道的缩短禁食、禁饮时间可降低患者围手术期口渴饥饿等应激反应的结论一致[11]。进一步观察，A组与B组，C组与D组间差异无统计学意义(均P>0.05)，分析原因可能与累积效应有关，具体机制有待进一步探讨。

3.2缩短禁饮时间的安全性分析 随着快速康复理念的发展，医学界逐渐认识到缩短禁饮时间的重要性，但是盲目缩短禁饮时间可能会增加麻醉风险[12]。有研究显示，成年人胃内总量超过50 mL(0.8 mL/kg)即有反流误吸的风险，反流误吸会导致吸入性肺炎，其具有高达5%的死亡风险[13]。对此，本研究利用可视化和精确化的床旁超声评估测定患者胃内容物性质和容量，以降低反流、误吸风险，保障患者安全。本研究中所有患者胃容量均<50 mL(见表3)，在手术全程中麻醉师未观察到患者反流误吸情况，术后未发生与之有关的不良反应。提示针对胆囊疾病合并胃食管反流行腹腔镜手术患者术前禁饮时间最短为术前3 h合理安全。

3.3缩短禁饮时间对患者术后相关指标的影响 表4示，A组、B组患者术后排气、排便时间显著短于C组和D组(均P<0.05)，提示禁饮时间越短，术后排气排便时间越早，越有助于术后胃肠道恢复。分析原因可能为，缩短禁饮时间，机体可处于合成代谢状态，减少了机体的消耗和长时间禁食禁饮引起的代谢紊乱，而有利于改善患者术后相关指标。本研究过程中观察到A组部分患者术后8 h即下床活动，患者早期下床活动有利于促进胃肠道蠕动，进而加快患者术后排气排便时间，并有利于预防术后深静脉血栓、腹胀等并发症的发生。因此，A组术后至下床时间最短(见表4)，也进一步证实缩短禁饮时间对手术患者的益处。

4 小结

本研究结果显示，对胆囊疾病合并胃食管反流患者行腹腔镜手术时，术前禁饮时间缩短至3～4 h，患者手术前后口渴、饥饿感显著降低，不会增加反流误吸风险，对术后排气排便及早期下床活动有益。本研究为单中心小样本研究，更具说服力的证据还需多中心大样本的随机对照试验进一步验证。