前列腺电切同期行无张力腹股沟疝修补术60例

刘明明，柴浩林，刘建平

府谷县医院综合外科，陕西 榆林 719499

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是50岁以上老年男性人群中的常见疾病，发病率大于50%[1]；且随着我国老龄化社会化的进展，BPH的发病率也越来越高。BPH的临床症状明显，前列腺的体积增大是主要表现，患者出现尿频、排尿困难、血尿等症状，进一步发展可出现尿潴留、肾功能受损，对患者的日常生活、工作产生严重影响，降低了患者的生活质量[2]。腹股沟疝也在老年人群中较为常见，由于BPH患者长期的排尿困难，为缓解上述症状需要反复使腹肌紧张、腹压增加,加之老年人腹壁强度减弱，因而更容易引起腹股沟疝的发生[3]。手术是治疗BPH及腹股沟疝的有效方法，既往临床上往往采取分期手术的方法对这部分患者进行治疗，即先行BPH的手术后再择期行疝手术。分期手术虽然效果确切，但是患者需要两次住院及麻醉，增加了住院时间及麻醉风险。本研究对比分析了前列腺电切与无张力腹股沟疝修补术分期及同期治疗BPH合并腹股沟疝的疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择府谷县医院于2015 年1 月至2019 年1 月期间收治的120 例BPH 合并腹股沟疝患者为研究对象。纳入标准：①符合良性前列腺增生症及腹股沟疝相关诊断标准；②单侧或双侧疝不限；③有手术治疗指征。排除标准：①合并双侧上尿路梗阻、膀胱颈挛缩、前列腺癌等泌尿系统肿瘤的患者；②前列腺评分(IPSS)评分在7分及以下者；③有下腹部手术史，合并嵌顿疝、绞窄疝及复发疝者；④合并心力衰竭、肾功能衰竭以及严重的肝、肺等脏器功能损伤，以及凝血障碍而无法耐受手术者。根据随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组60例。观察组中单侧斜疝 48 例，双侧斜疝 12 例；年龄 62～81 岁，平均(73.5±4.1)岁。对照组中单侧斜疝50 例，双侧斜疝10 例；年龄62～80 岁，平均(74.1±3.7)岁。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前对于合并内科疾病的老年患者应先针对疾病进行治疗，如控制血压在140/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)以下，控制空腹血糖在8.0 mmol/L以下，对于合并尿路感染者先应用抗生素控制感染。

1.2.2 手术方法 手术方式均为经尿道前列腺电切术(TURP)和无张力疝修补术，麻醉方法为硬膜外麻醉。观察组患者先行TURP 手术，然后同时进行无张力性腹股沟疝修补术。对照组患者则接受TURP手术，待病情稳定出院后再次入院行无张力疝修补术。

1.2.2.1 TURP 患者取截石位，以5%的甘露醇溶液为灌洗液，采用德国Wolf电切镜，选择电凝、电切功率分别为50～70 W、120～160 W。找到膀胱颈口及精阜作为标记，一边切除一边止血，到外科被膜处；对前列腺尖部进行处理，注意要严密止血，将组织碎块予以清除。术后常规使用三腔气囊导尿管留置，对膀胱使用生理盐水进行持续冲洗。

1.2.2.2 无张力性腹股沟疝修补术 患者取平卧位，在腹股沟处做斜切口，逐层分离，首先仔细找到疝囊，将疝囊颈部高位游离，一直到暴露腹膜前脂肪，游离疝囊后将其回纳入腹腔。将锥形花朵样充填物，将其充填到疝环内，然后缝合固定，内容包括腹横筋膜和周围组织；裁剪成形补片到合适的大小，放置位置是精索后腹股沟的后壁，然后将其与腹股沟韧带联合腱进行缝合，进而再将腹外斜肌及皮肤进行缝合。

1.3 观察指标与评价方法 观察并记录两组患者的围手术期相关指标，包括术中出血量、前列腺切除重量、手术时间(TURP、无张力性腹股沟疝修补术)、住院时间、住院花费，以及并发症发生情况(包括术后感染、尿潴留、尿失禁或尿道狭窄等)。术前及术后3个月，评价患者的前列腺症状，采用国际前列腺症状评分(IPSS)评价患者的前列腺症状，采用生活质量评估(QOL)评估患者的生活质量，同时测定最大尿流率(Qmax)。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，组间均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较 观察组患者术中出血量、住院时间和住院花费明显少于或短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；但两组患者的前列腺切除质量、TURP 手术时间及疝修补时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者术后并发症情况 观察组和对照组患者术后并发症发生率分别为6.67%和3.33%，差异无统计学意义(χ2=0.702，P＞0.05)，见表2。

表1 两组患者的围手术期指标比较

表1 两组患者的围手术期指标比较

组别观察组对照组t值P值例数60 60术中出血量(mL)143.41±28.38 179.17±25.09 7.081＜0.05前列腺切除质量(g)43.75±10.49 44.86±7.20 0.718＞0.05 TURP手术时间(min)66.23±11.37 65.04±12.52 0.443＞0.05疝修补时间(min)45.94±9.82 44.34±7.23 0.381＞0.05住院时间(d)7.24±2.18 12.38±3.75 9.179＜0.05住院花费(万元)1.45±0.28 1.97±0.72 5.214＜0.05

表2 两组患者术后并发症比较(例)

2.3 两组患者治疗前后的临床疗效指标比较 治疗前，两组患者的QOL及IPSS、Qmax比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后 3 个月，两组患者的 QOL 评分、Qmax均升高明显，IPSS评分均明显降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)；但观察组与对照组比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的临床疗效指标比较

表3 两组患者治疗前后的临床疗效指标比较

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别 例数IPSS(分) QOL(分) Qmax(mL/s)观察组对照组t值P值60 60治疗前22.24±5.67 22.95±5.35 0.338＞0.05治疗后7.34±1.79a 6.93±2.41a 0.712＞0.05治疗前6.82±2.74 6.66±2.54 0.339＞0.05治疗后12.92±3.22a 13.27±2.93a 0.610＞0.05治疗前7.22±2.74 7.03±2.38 0.247＞0.05治疗后19.48±5.35a 20.96±6.57a 0.817＞0.05

3 讨论

近年来，随着我国社会人口老龄化的加重，前列腺增生症的发生率有不断上升的趋势。腹股沟疝也是老年男性人群中的常见疾病，且与前列腺增生常常合并存在[4]。文献报道，腹股沟疝在人群中的发生率约为5%，前列腺切除术的患者中合并腹股沟疝的比例为15%～25%[5]。前列腺增生症的发病机制尚不完全清除，且发病早期缺乏典型的临床症状，往往随着前列腺腺体体积的逐渐增大，患者出现不断增大的下尿路阻力，表现为尿线细小而无力以及排尿次数增多、时间延长等排尿困难症状[6]。BPH长期腹压增加以及老年人腹壁强度下降是常常合并腹股沟疝最重要的原因，因而对于BPH 需要及时处理以免加重腹股沟疝。BPH采用药物治疗虽然具有一定的效果，但是前列腺增生具有不断进展的特点，最终患者仍然需要手术治疗。手术是治疗腹股沟疝唯一有效的方案，以往这部分患者往往先到泌尿外科行前列腺切除术，择期再到普外科行腹股沟疝修补术，不仅给患者造成了较多的不方便，还需要两次麻醉、两次手术，且也更符合医疗经济节约的原则[7-8]。

为减轻患者的痛苦程度，临床上对同期手术治疗BPH及腹股沟疝进行了探索，其解剖基础是前列腺和腹股沟位置比邻，因而具备一次麻醉下同时手术的前提，进而减少患者经济负担，同时缩短患者的住院时间，更为重要的是避免了二次麻醉[9-10]。不过由于前者开放手术属于污染手术，而后者则属无菌手术，同期手术在一定程度上也存在切口感染的风险，且有报道指出疝复发率的风险可能也会增加。TURP是BPH治疗最常用的术式，已经成为治疗本病的金标准，其主要优势在于创伤小、患者痛苦小、术后并发症发生率低、术后康复快等[11]。无张力疝修补术是非常成熟的治疗方法，本研究对BPH合并腹股沟疝患者采用TURP治疗的同时行疝环填充式无张力性疝修补术治疗，与分期手术治疗的对照组患者进行比较。结果发现观察组患者术中出血量明显少于对照组，住院时间更短，住院花费更少，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组患者前列腺切除重量、TURP手术时间及疝修补时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后3个月，两组QOL评分、Qmax均升高明显，IPSS评分均明显降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)；但是观察组与对照组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。上述结果说明，无论同期还是分期手术治疗均可以取得较好的临床效果，且手术时间、前列腺切除重量、术后并发症发生率等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。但是同期手术的患者其术中出血量、住院时间明显减少，住院花费更少。在60例同期手术治疗的过程中总结了下述经验：①需严格掌握患者手术指征，对于心肺功能差、血糖血压控制不佳、TURP 手术时间大于90 min 者应采用分期手术；②建议先行TURP术再行疝修补术，由于后者是无污染手术，而前者为可能污染的Ⅱ类手术，这样可以避免疝切口被感染，且TURP 术中如果患者有不适则可以随时将手术终止，二期再行疝手术；反之则术后仍有排尿困难，腹压增加，容易引起疝的复发[12]。

综上所述，TURP 同期行无张力腹股沟疝修补术具有较高的安全性和有效性，且创伤较小、患者住院花费也明显减少，值得临床推广。