经皮椎间孔镜与单纯椎板开窗术治疗腰椎间盘突出症疗效比较

方锋助，牒军，李展奇

西安市第四医院骨科，陕西 西安 710000

腰椎间盘突出症是骨科常见疾病，以30～50 岁的中青年人最为多发，其在我国的总患病率已经高达46.8%，且发病率有逐年增高的趋势[1-2]。腰椎间盘突出症虽然不至于对患者的生命造成威胁，但是患者往往出现不同程度的腰腿痛等症状，部分患者出现下肢感觉异常、间歇性跋行以及马尾综合征等，影响患者的生活和工作，因而仍然需要积极的进行治疗[3]。手术是治疗本病的有效方法，主要适用于长期保守治疗无效者，以及首次发病症状较为严重者。传统的手术方式为椎板开窗术，多年来的临床实践证明了其有效性，但是也存在诸多不足，如手术创伤相对较大、术中出血量多以及术后卧床时间长等，部分患者术后邻近节段容易复发。随着微创技术在骨科的广泛应用，临床上也越来越重视经皮椎间孔镜技术在本病治疗中的应用[4]。本研究以腰椎间盘突出症患者未研究对象，对比了经皮椎间孔镜与单纯椎板开窗术的疗效，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择西安市第四医院骨科于2018年1月至2018年12期间收治的96例腰椎间盘突出症患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②所有患者均符合腰椎间盘突出症的相关诊断标准[5]，并且经CT 或MRI 检查予以证实；③临床上出现典型的腰痛和(或)下肢疼痛症状；④保守治疗时间在4 周以上，但是症状无好转。排除标准：①年龄＜18 岁；②合并腰椎结核、肿瘤、感染，以及椎管狭窄、腰椎滑脱或不稳；③合并手术部位皮肤局部感染或损伤；④妊娠哺乳期妇女。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。根据随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组48 例，观察组接受经皮椎间孔镜治疗，对照组接受单纯椎板开窗术治疗。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 手术方法 对照组患者应用传统的单纯椎板开窗术治疗：患者取俯卧位，气管插管、全身麻醉；依据术前C臂机X线下透视的病变椎间隙情况定位切口位置，以定位为中心，做一个3～5 cm长的切口，然后紧贴棘突骨面进行分离，一直分离到椎板间隙上下缘；在椎板上开窗显露、摘除突出的髓核团；然后进行仔细检查，内容包括椎管内有无残留的髓核，有无神经根管的狭窄、神经根的松弛，确认无误后予以导管引流伤，逐层缝合。观察组患者采用经皮椎间孔镜治疗：采用局部麻醉，透视下穿刺针在病变椎间隙距棘突旁8 cm处穿刺到达椎间盘中央，注入造影剂2～3 mL；在皮肤上做一个0.5 cm 左右小切口，使用三级扩张套管进行逐级扩张，然后在椎间盘内置入椎间孔镜工作套管，安置完毕，使用冲洗系统进行冲洗，彻底的摘除突出的变性髓核组织，射频收缩组织，以及止血、消融、纤维环及髓核成形，然后将伤口缝合，结束手术。

1.3 观察指标与评价方法 (1)比较两组患者围手术期的临床指标，包括切口的长度、手术时间和出血量，记录患者的术后卧床时间；(2)在术前及术后6个月，采用疼痛视觉模拟法(VAS)对患者的疼痛程度进行评分，方法为取一条10 cm 的直线，两端分别为0 cm、10 cm，分别代表无痛及最剧烈的疼痛，由患者本人指出相应反映自己疼痛程度的位置，得出相应的评分；(3)在术前及术后6 个月，采用Oswesttry 功能障碍指数(ODI)进行功能评价，该量表的构成包括10 个问题，分别为疼痛、生活自理能力、步行情况、提物腰腿痛、坐位和站立情况、睡眠干扰和性生活情况、社会生活及旅游等，分数越低则说明功能越好。

1.4 疗效判断标准 术后6 个月根据改良MacNab标准评价疗效[6]。优：患者体格检查未发现明显的阳性体征，无明显腰腿痛症状，下肢感觉正常，肌力正常；良：体格检查未发现阳性体征，偶有轻微的腿痛症状，但是工作和生活不受影响，肌力≥Ⅳ级；可：患者治疗后虽然直腿抬高及股神经牵拉试验阳性，但是较术前有了明显的改善，腰腿痛症状有明显的减轻，肌力Ⅳ级；差：患者治疗后症状无明显改善，甚至有加重趋势，且仍然需要使用止痛药，或者需要进行二次手术。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，两样本均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期临床指标比较 观察组患者的手术时间、切口长度、术中出血量、卧床时间均明显少于或短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者围手术期临床指标比较

表2 两组患者围手术期临床指标比较

组别观察组对照组t值P值例数48 48手术时间(min)60.20±14.28 78.49±20.39 4.952＜0.05术中出血量(mL)11.40±3.45 68.39±27.29 14.351＜0.05切口长度(cm)0.89±0.28 3.52±1.06 16.620＜0.05卧床时间(h)9.42±3.28 22.41±6.59 12.226＜0.05

2.2 两组患者术后指标比较 术后6个月，两组患者的VAS 评分及ODI 评分均明显降低，与术前比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，但观察组与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者的优良率比较差异无统计学意义(χ2=0.335，P＞0.05)，见表 3和表4。

表3 两组患者术后VAS评分和ODI评分比较

表3 两组患者术后VAS评分和ODI评分比较

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

组别 例数VAS评分 ODI评分48 48观察组对照组t值P值术前6.42±2.09 6.27±1.97 0.542＞0.05术后6个月1.29±0.44a 1.45±0.65a 1.412＞0.05术前32.10±5.29 33.42±6.72 0.673＞0.05术后6个月9.40±2.68a 10.02±3.01a 1.355＞0.05

表4 两组患者术后改良MacNab标准优良率比较(例)

3 讨论

腰椎间盘突出症的发生是因为腰椎间盘的组成部分(如软骨终板、纤维环及髓核)随着年龄增长等因素相应发生退行性变，椎间盘纤维环退变且受到外力的作用发生破裂，髓核含水量减少并从破裂开口处突出于后方或者突出于椎管内[7]。突出的椎间盘压迫相应的硬膜囊、神经根，进而引起神经根缺血；此外，神经缺血可产生一系列炎症因子等代谢产物的堆积，神经根受到刺激，相应的神经支配区域出现腰腿疼、麻木等症状，严重者甚至可以出现大小便失控。因此，本病可以在相当大程度上影响患者的生活质量，且影响患者的日常生活和工作，并给个人、家庭及社会均带来了较大的负担，故其治疗也是骨科临床工作的重点及重要的研究领域。本病的治疗可以选择保守及手术治疗，前者主要适用于初次或者短时间内发病，方法包括卧床休息、循序渐进的腰背肌功能锻炼、牵引等物理疗法，对于有明显疼痛症状的患者可以应用非甾体类抗炎药镇痛。保守治疗的效果一般较为良好，但是部分患者(10%～20%)效果不佳，仍然需要手术治疗[8-9]。传统的手术方法为开放手术如椎板开窗减压髓核摘除术，其主要原则为摘除突出的椎间盘，重建脊柱的受力功能。椎板开窗术往往需要经腰椎后路纵行切口入路，首先是切口相对较大，且也不可避免的要剥离椎旁肌肉，因而创伤大、出血多；其次由于需将部分椎板及黄韧带切除，因而也使椎体后柱的整体稳定性降低；再次，该术式需全身麻醉，费用及风险均高；第四，患者的术后恢复较慢，卧床时间长，进而增加了并发症尤其是感染并发症的发生风险[10]。

随着微创技术的的广泛应用及快速进展，经皮椎间孔镜下髓核摘除术在本病治疗中的价值越来越受到骨科医师的青睐[11]。YEUNG等[11]研究认为经皮椎间孔镜下技术的治疗效果不差于传统的开放手术，且具有较广的适应证包括复发的病例。HOOGLAND等[12]对椎间盘突出症患者利用经皮椎间孔镜进行治疗，并进行了为期2 年的随访，发现优良率可以达到85.7%。本研究对比了经皮椎间孔镜与单纯椎板开窗术治疗本病的疗效，发现观察组手术时间、切口长度、术中出血量以及卧床时间均明显少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后6 个月，两组患者 VAS 评分及 ODI 评分均有明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)；但是观察组与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组优良率与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。说明在近期疗效方面，两种术式均是治疗本病的有效方法，可以缓解患者的疼痛症状，改善功能，二者疗效相近，与上述研究结果相一致。不过，前者具有手术时间短、切口长度短、术中出血量少的优势，此外患者术后卧床时间短。经皮椎间孔镜手术的优势在于微创，皮肤上只需要做一个小切口即可，进一步通过扩大椎间孔将髓核取出，进而同样达到治疗目的。因此，该术式的创伤更小、出血更少，且不咬除骨性结构、保留黄韧带，脊椎结构的稳定性不受影响。另一方面，该术式仅仅需要局部麻醉，避免了全麻的相关麻醉风险；再次，术中对椎管内的牵拉刺激小，减少了牵拉引起的神经根充血水肿，术后可以较快的恢复[13-14]。

综上所述，在腰椎间盘突出症的治疗中，经皮椎间孔镜与单纯椎板开窗术均是有效方法，但是前者具有微创的优势，更值得临床推广应用。