心房颤动在不同时机下对脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓效果的影响研究

曾瀛　漆伟男

[摘要] 目的 探讨心房颤动在不同时机下对脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓效果的影响。 方法 选取2015年1月～2017年1 月就诊于我科的超急性期脑梗死患者73例为研究对象，根据发病时间分为<3 h组（n=32）与3～6 h组（n=41），并根据是否合并有心房颤动分为房颤组（n=18）与非房颤组（n=55），统计分析各组患者的临床疗效、mRS評分。 结果 溶栓后1 d、1周、2周<3 h组中房颤组治疗的总有效率分别为45.5%、54.5%、63.6%，非房颤组治疗的总有效率分别为57.1%、66.7%、71.4%;3～6 h组中房颤组治疗的总有效率分别为42.9%、57.1%、71.4%，非房颤组治疗的总有效率分别为44.1%、61.8%、67.6%。<3 h组、3～6 h组中房颤组、非房颤组患者治疗的总有效率之间的差异均不显著（P>0.05）。<3 h组、3～6 h组中房颤组、非房颤组患者的mRS评分之间的差异均不显著（P>0.05）。 结论 心房颤动在不同时机下使用阿替普酶静脉溶栓对脑梗死患者治疗效果无影响，值得临床重视。

[关键词] 心房颤动;不同时机;脑梗死;阿替普酶静脉溶栓

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）11-0043-04

Impacts of atrial fibrillation on the efficacy of intravenous thrombolysis with alteplase at multiple therapeutic time windows in patients with cerebral infarction

ZENG Ying QI Weinan

Department of Neurology， Yichun People's Hospital in Jiangxi Province， Yichun   336000， China

[Abstract] Objective To investigate impacts of atrial fibrillation（AF） on the efficacy of intravenous thrombolysis with alteplase at multiple therapeutic time windows in patients with cerebral infarction （CI）. Methods Seventy-three patients with super acute CI admitted in our department from January 2015 to January 2017 were selected as subjects. Based on the therapeutic time window from the onset of CI to the time that patients were divided into the <3 h group（n=32） and the 3-6 h group（n=41）. They were also divided into the AF group（n=18） and the non-AF group（n=55） depending on whether this complication occurred. Clinical efficacy and mortality risk scores（mRS） of all groups were statistically analyzed. Results Total effective rates in the AF subgroup of the <3 h group were 45.5%， 54.5% and 63.6% at 1 day， 1 week and 2 weeks after intravenous thrombolysis. The total effective rates in the non-AF subgroup of the <3 h group were 57.1%， 66.7% and 71.4% at the three time points. In the 3-6 h group， the total effective rates in the AF subgroup were 42.9%， 57.1% and 71.4%， and the total effective rates in the non-AF subgroup 44.1%， 61.8% and 67.6% at these time points. In the<3 h group 3-6 h group， there were no significant differences in total effective rates between the AF and non-AF subgroups（P>0.05）. In both <3 h and 3-6 h groups， there were no significant differences in mRS between the two subgroups（P>0.05）. Conclusion There were no impacts of AF on the efficacy of intravenous thrombolysis with alteplase at multiple therapeutic time windows in CI patients， which was worth more attentions in clinical practices.

[Key words] Atrial fibrillation; Different therapeutic time windows; Cerebral infarction; Intravenous thrombolysis with alteplase

目前临床上由于多种因素的影响，脑梗死逐年上升的发生率以及其高达10%的死亡率，50%的致残率一方面严重影响了患者的日常生活，另一方面还严重影响了患者的社会功能，此外还危及了患者生命健康[1]。房颤的患者由于心房的颤动，会导致附壁血栓的形成，如果附壁血栓脱落之后，随着血液循环流入大脑，会出现脑梗死。房颤引起的脑梗死，建议给予抗凝治疗。抗凝治疗常用的药物就是肝素、华法林，目前还有利伐沙班。如果患者已经发生脑梗死，而且发现房颤，可以进行评分，考虑是否给予患者长期口服抗凝药物的治疗。为了对脑梗死患者进行更好的治疗，从而有效改善患者预后，本文对2015年1月～2017年1月就诊于我科的超急性期脑梗死患者73例的临床资料进行了统计分析，研究脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓效果受到心房颤动在不同时机的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年1月就诊于我科的超急性期脑梗死患者73例为研究对象，其中男45例（61.6%），女28例（38.4%），年龄39～79岁，平均（53.3±9.2）岁。根据发病时间分析<3 h组（n=32）与3～6 h组（n=41），<3 h组患者中，男20例，女12例，年龄38～78岁，平均（52.3±9.0）岁;3～6 h组患者中，男25例，女16例，年龄40～80岁，平均（54.2±9.5）岁。并根据是否合并有心房颤动分为房颤组（n=18）与非房颤组（n=55）。房颤组中，男11例，女7例，年龄39～78岁，平均（53.0±9.4）岁;非房颤组中，男34例，女21例，年龄38～79岁，平均（53.1±9.3）岁。各组患者的一般资料比较差异均不显著（P>0.05）。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）均为成年人;（2）均有1 h以上的脑功能损害的体征;（3）均有神经系统症状体征;（4）均符合超急性期脑梗死的诊断标准[2]。排除标准：（1）既往有颅内出血史;（2）正接受抗凝治疗者;（3）有严重的心、肝、肾功能不全;（4）血压过高。

1.3 方法

在患者入院后将其相关信息详细记录下来，对其体重进行测量，对其NIHSS评分进行评定，对头颅CT检查、凝血系列、血细胞分析等相关化验进行完善。给予所有患者阿替普酶静脉溶栓（0.9 mg/kg;首次剂量以总剂量的10%静脉注射，注射时间1 min;剩余90%在1 h内遵医嘱用微量注射泵静脉泵入）。用药期间、用药1 d内对患者进行严密监护，如果患者有严重恶心呕吐、头痛、高血压出现，则第一时间将溶栓药物停用，同时对患者进行脑CT检查，无不良反应患者24 h内复查头颅CT。随访3个月使用改良Rankin量表（mRS）评价患者神经功能。

1.4 疗效评价

显效：治疗后患者基本无临床症状体征，NIHSS评分减少至少90%，能够完全自理生活;好转：治疗后患者具有显著较轻的临床症状体征，NIHSS评分减少18%～90%，基本能够自理生活;无效：治疗后患者的NIHSS评分减少至多17%或提升甚至死亡。总有效率=显效率+好转率[3]。

1.5 观察指标

对两组患者进行3个月的随访，采用改良Rankin量表（mRS）对两组患者的神经功能进行评价，总分0～6分，分为完全没有症状（0分）、尽管有症状但未见明显残障（1分）、轻度残障（2分）、中度残障（3分）、重度残障（4）分、严重残障（5分）、死亡（6分）。神经功能恢复随着评分的降低而改善，神经功能良好的评定标准为评分在2分及以下[4]。

1.6 统计学方法

计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，用χ2检验。采用SPSS21.0，检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者的临床疗效比较

溶栓后1 d、1周、2周<3 h组中房颤组治疗的总有效率分别为45.5%、54.5%、63.6%，非房颤组治疗的总有效率分别为57.1%、66.7%、71.4%;3～6 h组中房颤组治疗的总有效率分别为42.9%、57.1%、71.4%，非房颤组治疗的总有效率分别为44.1%、61.8%、67.6%。<3 h组、3～6 h组中房颤组、非房颤组患者治疗的总有效率之间的差异均不显著（P>0.05）。见表1。

2.2 各组患者mRS评分比较

<3 h组、3～6 h组中房颤组、非房颤组患者的mRS评分之间的差异均不显著（P>0.05）。见表2。

3 讨论

能够恢复到正常功能的脑梗死患者仅占总数的1/3以下，而溶栓治疗能够将获取良好预后机会的患者比例提升15%[5]。根據1981年Astmp提出的有可逆性缺血性半暗带（ischemicpenumbra，IP）存在于局限性脑梗死周围理论，闭塞动脉缺血核心区域要经历一个从可逆性缺血发展到不可逆梗死的过程，而并不是第一时间死亡[6]。将可逆性缺血组织（半暗带）抢救过来是临床治疗急性脑梗死的主要目标。关键因素是开始治疗时间，缺血损害在超过一定的时间界限的情况下会向不可逆性转变，在这种情况下，不管采取何种方法均无法将有效的治疗效果获取过来，称之为“时间窗”，否则会增加出血风险[7]。在脑梗死发病的3～4.5 h内尽早实施溶栓治疗可使缺血脑组织完全恢复或使梗死体积缩小[8]。目前溶栓治疗是降低急性脑梗死患者自残率和死亡率的唯一有效手段，最常用的阿替普酶静脉溶栓被证明可使患者获益[9]。心房颤动已被证实是脑梗死发生的常见原因，心源性脑栓塞起病急骤，瞬时达到高峰，患者就诊及时，因此具备溶栓适应证的患者中伴发心房颤动的比例较大[10]。心房颤动患者更易有严重低灌注发生，而低灌注损伤脑组织与血管的程度又随着其时间的延长而增大，溶栓后更易有缺血-再灌注损伤发生，其可能增加静脉溶栓的出血转化风险[11]。

本研究对符合静脉溶栓的脑梗死患者采用阿替普酶静脉溶栓，同时针对超急性期脑梗死静脉溶栓效果受到心房颤动在不同治疗时机的影响。对所有符合阿替普酶静脉溶栓的心房颤动和非心房颤动患者的NIHSS评分进行评定，以对其神经功能进行评价。溶栓后1 d内对所有患者的头颅CT进行复查，对其出血转化情况进行评估。随访3个月使用改良Rankin量表（mRS）评价患者神经功能。通过所得数据进行统计分析，并对结果进行讨论，以期对以后的临床研究提供参考证据。通过研究，观察心房颤动在不同治疗时间下对超急性期脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓疗效的影响，为伴心房颤动的超急性期脑梗死患者的治疗提供参考依据，减少脑梗死患者神经功能的缺损。结果表明，溶栓后1 d、1周、2周<3 h组中房颤组治疗的总有效率分别为45.5%、54.5%、63.6%，非房颤组治疗的总有效率分别为57.1%、66.7%、71.4%;3～6 h组中房颤组治疗的总有效率分别为42.9%、57.1%、71.4%，非房颤组治疗的总有效率分别为44.1%、61.8%、67.6%。<3 h组、3～6 h组中房颤组、非房颤组患者治疗的总有效率之间的差异均不显著（P>0.05）。<3 h组、3～6 h组中房颤组、非房颤组患者的mRS评分之间的差异均不显著（P>0.05），说明对符合条件的超急性期脑梗死患者积极给予静脉溶栓治疗，明确心房颤动患者溶栓时机减少出血转化风险，改善患者预后、减轻患者痛苦、减轻家庭和社会负担。同时，通过提高脑梗死患者疗效，减少治疗不良反应，明显提高我院神经内科在急性脑血管病治疗领域的影响力，从而吸引更多患者来我院就诊，提高医院经济收益[12-18]。

综上所述，心房颤动在不同时机下使用阿替普酶静脉溶栓对脑梗死患者治疗效果无影响，值得临床重视。

[参考文献]

[1] 徐宾，刘新黎，郑水红.不同时间窗阿替普酶治疗心房颤动合并脑梗死效果分析[J].浙江临床医学，2019，21（8）：1120-1122.

[2] 李杨，潘玉君.心房颤动所致心源性脑栓塞静脉溶栓治疗进展[J].脑与神经疾病杂志，2019，27（2）：111-114.

[3] 朱云波，李佳佳，刘伟，等.急性脑梗死静脉溶栓早期治疗效果的相关影响因素[J].中国老年学杂志，2019，39（9）：2084-2087.

[4] 王茂湘，王晓东，范铁平，等.伴有心房颤动的急性脑梗死患者静脉溶栓疗效分析[J].中国医师进修杂志，2018， 41（4）：301-303.

[5] 李佳艳，王慎安，王文忠，等.急性脑梗死静脉溶栓治疗预后的影响因素[J].北京医学，2019，41（5）：379-381.

[6] 苏建，张津华，蒋超.阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死血管再闭塞的影响因素[J].中国老年学杂志，2019， 39（4）：775-777.

[7] 李美英，凤兆海，苏建华，等.心房颤动相关性脑梗死超早期rt-PA静脉溶栓治疗临床研究[J].中国实用神经疾病杂志，2018，21（18）：1991-1997.

[8] 张立红，彭道勇，张策，等.不同年龄急性脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓疗效及安全性分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2018，20（9）：962-965.

[9] 郭正良，辛晓瑜，曾丽莉，等.急性脑梗死静脉溶栓患者血清尿酸水平和临床短期预后的相关性研究[J].临床荟萃，2019，34（5）：416-419.

[10] 钱新宇，吕金峰.急性脑梗死静脉溶栓后早期神经功能恶化与血清白蛋白水平的关系研究[J].中国医师进修杂志，2019，42（4）：318-324.

[11] 杨雯，程兴，胡传深，等.静脉溶栓对合并心房颤动的急性脑梗死患者的疗效观察[J].浙江医学，2017，39（18）：1553-1556.

[12] 吴瑞杰，孙瑾，朱军，等.低剂量与足量应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓对急性脑梗死合并房颤患者NIHSS和MRS评分的影响[J].临床和实验医学杂志，2018，17（22）：2413-2416.

[13] 沙娟娟，侯沛红，任蓓，等.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性脑梗死合并心房颤动患者的临床研究[J].药物评价研究，2017，40（4）：525-528.

[14] 韩杨，周其达，秦琳，等.急性脑梗死患者经重组組织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗后预后的影响因素研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2018，26（11）：42-45.

[15] 杨骏，王鑫.早期使用阿司匹林与重组组织型纤溶酶原激活剂治疗急性脑梗死并心房颤动临床疗效的对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2018，26（9）：63-66.

[16] 周冰洁，李玉梅，罗向卫，等.不同强度华法林抗凝治疗高龄稳定性冠心病合并非瓣膜性心房颤动患者的临床研究[J].中国医学创新，2019，16（16）：46-49.

[17] 曲思莹，张黎明.无症状性脑梗死的临床研究进展及与心房颤动的相关性分析[J].医学综述，2017，34（14）：2809-2813.

[18] 王玉红，刘晖，韩鹏飞.脑梗死合并心房颤动患者BNP水平对急性期抗栓治疗效果的影响[J].中国医药科学，2018，8（7）：224-226.

（收稿日期：2019-10-14）