症状性非急性期椎基底动脉闭塞介入再通初步探讨

李元辉， 庞红立， 严 澎， 张耀慧， 何玉清， 李文波， 魏立平， 管 生

中国人群中33%～50%缺血性脑卒中、≥50%短暂性脑缺血发作（TIA）归因于颅内大动脉闭塞性疾病（large artery intracranial occlusive disease，LAICOD），而椎基底动脉是其常见部位［1］。 LAICOD 治疗关键在于恢复闭塞段血流， 但即使给予强化药物治疗，2 年内仍有25%～30%患者发生反复缺血性事件［2-3］。目前急性椎基底动脉闭塞患者血管内治疗技术可行性、有效性已获认可［4-5］，但亚急性期、慢性期开通的有效性、安全性还不明确。 随着血管内介入技术发展，有文献报道可通过支架植入术有效开通闭塞段血管，获得良好临床预后［6-7］，但同一中心急性期与非急性期椎基底动脉闭塞患者手术风险、并发症及预后对比评估较少报道。 本研究通过回顾性对比分析不同时期椎基底动脉闭塞患者临床资料，初步探讨症状性椎基底动脉非急性期闭塞介入再通手术的可行性、有效性和安全性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017 年6 月至2019 年4 月郑州大学附属洛阳中心医院采用介入再通手术治疗的18 例优势侧椎基底动脉非急性闭塞患者和32 例急性粥样硬化性椎基底动脉闭塞患者一般资料和手术资料。 患者纳入标准：①影像学检查证实为基底动脉闭塞、双侧椎动脉闭塞或闭塞段发生在优势侧椎动脉（急性闭塞≤24 h，非急性闭塞＞24 h），对侧全程纤细或狭窄，以致功能性闭塞；②病变由动脉粥样硬化引起（既往病史有动脉粥样硬化危险因素并排除有心房颤动病史，取栓中有证据提示并排除心源性）；③签署知情同意书。 急性闭塞患者入选标准：①发病24 h 内椎基底动脉闭塞性脑梗死；②发病年龄18～80 岁， 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6 分，发病前改良Rankin 量表（mRS）评分≤2 分。非急性闭塞患者入选标准：①接受规范化强化内科治疗，仍有症状相关后循环TIA 或短暂性脑卒中发生； ②基底动脉尖/上段可见侧支代偿，美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会侧支循环评估（ACG）评分＞2 分。患者排除标准：①非动脉粥样硬化性病变，有心房颤动病史；②影像学检查提示病变区域有严重钙化及特有栓塞表现如CT 大脑中动脉高密度影、磁敏感加权成像（SWI）血管征阴性、Flair 血管高信号征等； ③基底动脉尖闭塞或双侧椎动脉起始部未显影； ④不能应用肝素、阿司匹林、氯吡格雷等抗栓药物或对药物过敏。

根据患者病史中症状起病时间、体征及对应多模式影像学（DWI/CTP）评估责任病灶情况与椎基底动脉闭塞，或既往影像学检查证实责任椎基底动脉闭塞，判断闭塞时间。 临床症状与梗死体积如不匹配提示为急性期（发病24 h 内），如匹配则提示为非急性期（发病超过24 h）。

1.2 手术过程

手术在全身麻醉下进行，选取右侧股动脉入路，置入6 F 股动脉鞘；Siemens Artis Zee C 形臂DSA机单/双血管路径图下造影， 充分显示闭塞血管近、远端情况；300 cm Traxcess 微导丝（美国Medtronic公司）导引Echelon-10 微导管（美国Medtronic 公司）小心穿过血管闭塞段， 置于一侧大脑后动脉P1 远端，并造影证实大脑后动脉血管床良好。 根据经验或血栓负荷情况，选择不同术式——直接球囊扩张和支架植入［沿微导丝送入Marveric 球囊至闭塞部位行球囊扩张，经导引导管用50 mL 注射器抽吸血栓，造影观察闭塞血管再通后病变血管长度、迂曲角度，根据病变部位血管残余狭窄、显影情况及远端血流充盈时间确定植入支架类型，对Mori A 型狭窄行Apollo 球囊扩张式支架（上海微创医疗器械公司）植入，对病变迂曲或较长的Mori B/C 型则行球囊扩张Neuroform EZ 支架（美国Stryker 公司）或Solitaire AB 支架植入，造影确认残余狭窄低于40%］；或先以Solitaire AB 支架取栓，后行球囊扩张和支架植入（300 cm Traxcess 微导丝快速交换Rebar 18 微导管至闭塞段，快速取栓1～3 次，造影证实闭塞段有原位狭窄后行球囊扩张和支架植入）。 复查导引导管标准正侧位造影证实前向血流评定脑梗死溶栓（TICI）治疗后血流分级≥2b 级，视为再通成功，结束手术。

1.3 围手术期管理和随访

急诊闭塞组：参照《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》［8］， 支架植入即刻静脉/联合导管内应用负荷剂量替罗非班（0.4 μg·kg-1·min-1）持续30 min（总剂量不超过1 mg），后静脉泵入（0.1 μg·kg-1·min-1）维持24 h。 术后根据CT 复查结果，在停止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂治疗前4 h 给予重叠双联抗血小板治疗， 或术前给予口服/鼻饲负荷量双联抗血小板治疗（阿司匹林300 mg＋氯吡格雷300 mg），术后持续给予阿司匹林（100～300 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d） 1～3 个月或术中给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班。 术后24 h 复查MRA/CTA 评估靶血管开通程度。

非急性闭塞组：根据《2018 症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞血管内治疗中国专家共识》［9］， 术前给予扩容、 强化他汀类及阿司匹林（100 mg）、氯吡格雷（75 mg）联合应用至少3 d 或替罗非班静脉泵入；术后即刻行头颅CT 检查排除颅内出血， 术后至少3 个月联合服用阿司匹林和氯吡格雷，监测动脉压，严格控制血压［收缩压控制在100～120 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）］，防止再灌注损伤和脑缺血，同时控制相关危险因素（血糖、血脂等）。

术后3 个月随访头颈CTA/DSA 评估血管再通后情况，记录评估mRS 评分。 支架内狭窄≥60%为再狭窄。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析。 定量资料正态分布以均数±标准差表示，组间比较用两独立样本t 检验； 非正态分布用中位数（四分位数）表示，组间比较用Z 检验。 定性资料以例数（%）表示，组间比较用卡方检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

非急性闭塞组、急性闭塞组患者基线资料见表1，两组性别、年龄、术前NIHSS 评分、mRS 评分、血管闭塞部位比较，差异无统计学意义（P＜0.05）；非急性闭塞组ACG 评分（1.67±0.49）显著优于急性闭塞组（0.88±0.55）（P＜0.001）。

表1 两组患者基线资料

非急性闭塞组、急性闭塞组分别有9 例（50%）、22 例（68.8%）接受先取栓后球囊扩张和支架植入术，8 例、9 例接受直接球囊扩张和支架植入术，差异无统计学意义（P＝0.19）；分别有7 例、23 例植入Apollo 支架，5 例、3 例植入Solitaire AB 支架，5 例、5 例植入Neuroform EZ 支架， 非急性闭塞组自膨式支架植入比例高于急性闭塞组（8/32 对10/18，P＝0.024）； 分别有16 例、30 例术后即刻血流TICI分级≥2b，血管开通率分别为88.9%（16/18）、93.8%（30/32），差异无统计学意义（P＝0.948）；术后即刻残余狭窄＞40%各有2 例； 术后分别有13 例、23 例症状改善，差异无统计学意义（P＝0.979）；术后90 d再 狭窄 发 生 率 分 别 为33.3%（6/18）、9.4%（3/32）（P＝0.075）； 术后90 d mRS 评分≤2 分比例分别为55.6%（10/18）、65.6%（21/32） （P＝0.481），见表2。 两组各有4 例出现围手术期并发症（表3），差异无统计学意义（P＜0.05）。非急性闭塞组典型病例手术前后影像见图1。

3 讨论

目前，椎基底动脉急性闭塞患者血管内治疗的可行性、有效性和安全性已得到证实，同时国内外进行的BEST［4］等后循环前瞻性研究进一步证实急性期血管内治疗的可靠性。 但是对于亚急性期、慢性期椎基底动脉闭塞患者（尤其是部分侧支循环不良患者虽经规范的内科治疗，仍会反复发作缺血事件，引起头晕、意识障碍、行走不稳、肢体瘫痪等神经缺失症状等），血管内治疗研究较少。 既往有文献报道认为，其血管闭塞段血栓形成时间长、血栓机化、闭塞段长，因此开通成功率低，风险大，并发症发生率高［10］。 但这些研究的样本量均较少，同时技术操作水平参差不齐。 随着近年介入技术和高分辨率MRI 技术［11］进步，以及国内前瞻性多中心研究评估介入再通治疗非急性期颅内椎基底动脉闭塞的可行性和初步疗效，证明其血管内治疗有效、安全可行［12-16］。本研究也发现亚急性期、慢性期椎基底动脉闭塞患者血管内治疗开通率高，手术并发症并不明显增加，可获得良好的临床预后。

表2 两组患者手术相关因素比较

图1 非急性闭塞典型病例手术前后影像

表3 两组患者围手术期并发症比较 n

椎基底动脉非急性闭塞患者可获得成功再通和良好预后。 近年来中间导管应用可更好地通过迂曲血管，提供较好支撑，同时可兼顾抽吸血栓。 本研究中非急性闭塞组16 例（88.9%）达到成功再通，13例术后症状改善， 其中10 例术后90 d 获得良好预后，可见对特定非急性椎基底动脉闭塞患者行血管内再通可行、 有效；18 例支架植入患者中有6 例（33.3%）发生再狭窄，但患者无明显症状。 非急性闭塞组支架植入患者再狭窄发生率高于急性闭塞组（9.4%，3/32）的原因，可能与非急性患者较多应用自膨式支架（径向支撑力差，易出现再狭窄）相关。 Xu等［6］回顾性分析8 例慢性椎动脉闭塞患者，其中7例接受血管内治疗，6 例获得成功再通，术后症状改善；5 例预后良好，2 例发生支架内再狭窄。Gao 等［17］回顾性分析14 例非急性椎基底动脉闭塞血管内治疗患者，12 例成功再通，6 例术后即刻症状改善，90 d良好预后率为91.7%（11/12）

本研究中非急性闭塞组围手术期并发症并不高于急性闭塞组。 术者具备丰富的血管内操作经验有助于降低并发症发生，术中轻柔操作，导丝通过解剖闭塞段有阻力时及时停止手术， 以避免可能引起的夹层或穿孔。 Gao 等［17］回顾性分析14 例非急性椎基底动脉闭塞血管内治疗患者， 术后1 例出现TIA，1 例出现穿支事件所致构音障碍和偏瘫。He 等［18］回顾性分析27 例非急性期椎基底动脉闭患者血管内治疗， 围手术期发生急性闭塞1 例，夹层2 例，支架内血栓1 例，异位栓塞1 例。 Fan 等［5］回顾性分析67 例椎基底动脉急性闭塞血管内开通治疗患者，围手术期并发症15 例（22.4%），其中远端栓塞5 例，血管穿孔3 例，支架内血栓形成3 例，夹层3 例等。 有研究表明高分辨MRI 或MRI 薄层平扫仔细了解闭塞段的长度和闭塞段的血管解剖走行、血栓负荷程度等反映闭塞血管的内部性质［11］，有助于准确判断闭塞段血管长度和血管解剖走行，降低围手术期并发症发生。 一般相对较直且短的闭塞病变开通较易，病变较长且弯曲则开通应谨慎。 本研究非急性闭塞组18 例患者中7 例接受高分辨MRI 评估，11 例接受MRI 薄层平扫评估，围手术期并发症发生率为22.2%（蛛网膜下腔出血1 例，症状性脑出血1 例，穿支事件2 例），未高于急性闭塞组患者。

总之，非急性椎基底动脉闭塞血管内开通术虽操作复杂、存在一定风险，但可行、安全、有效。 术者需有丰富的血管内操作经验和对闭塞段血管充分影像学评估。 未来尚需大样本、多中心前瞻性对比分析非急性期、急性期闭塞患者血管内治疗与内科药物治疗之间疗效。