76例卵巢上皮性癌患者的基因突变状况及临床资料分析*

王登凤，刘欣，张国楠，裴姣，石宇

610041成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 妇科肿瘤中心(王登凤、张国楠、石宇)，临床研究中心(裴姣); 646000 四川 泸州，西南医科大学 临床医学院(刘欣)

卵巢上皮性癌是最常见的三大妇科恶性肿瘤之一，病死率居首位。其组织学类型繁多，根据卵巢癌在分化程度、细胞特征、遗传基因特点方面存在不同，分为两型[1-2]：I型，包括低级别浆液性癌(low-grade serous carcinoma,LGSC)、低级别宫内膜样腺癌、透明细胞癌和黏液性癌等， I型从良性发展为恶性的过程较为缓慢，包括了多个基因的突变，如K-Ras、BRAF、PPP2R1A等，从而改变了多个细胞生长和细胞分化相关的通路，最终导致了恶性肿瘤的发生。II型主要包括高级别浆液性卵巢癌(high-grade serous carcinoma,HGSC)、高级别宫内膜样腺癌、恶性混合中胚层肿瘤(癌肉瘤)和未分化癌等，恶性程度高、生长快、侵袭性强，具有很高的TP53突变频率。染色体不稳定性是大多数实体瘤中的常见现象，与肿瘤的发生、发展有关。现已发现一些基因在卵巢癌的发生、发展中起着重要作用。在HGSC中，有95%发生了抑癌基因TP53的失活，乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility gene,BRCA)1/2 DNA损伤修复通路的失活在散发性卵巢癌中也比较常见，约占25%。在全部HGSC患者中，约10%是遗传性BRCA1/BRCA2突变的，而其余的90%是散发性的。在LGSC中，约39%存在BRAF突变，19%存在KRAS突变，9%存在TP53基因突变。卵巢癌对化疗的初始治疗反应率较高，但80%的卵巢癌患者在2年内会出现复发并最终发展为铂类/紫杉醇类耐药，这也是除了多数患者就诊时已是晚期之外的另一个导致卵巢癌复发率高和预后差的主要原因[3-7]。已证实，在HGSC中，一些基因突变通常使得如RB1、NF1、RAD51B、PTEN等抑癌基因失活，从而出现获得性耐药。而细胞周期蛋白E1基因(CCNE1)的扩增通常见于原发性耐药和难治性卵巢癌[5]。目前已明确TP53、BRCA1/2、BRAF、KRAS、PIK3CA、PPT2RIA、β-catenin、ARID1A、PTEN这9个基因突变与原发性卵巢癌密切相关。

BRCA1/2基因检测有着重要的临床意义，已成为卵巢癌标准治疗中的一部分，可以帮助判断对铂类等化疗药物的反应和聚二磷酸腺苷核糖聚合酶抑制剂的疗效，协助制定个体化的精准诊疗方案，并有助于预测患者预后和相关遗传风险管理，基因检测开启了卵巢癌精准防治的新时代[8-9]。目前临床上接受基因检测的卵巢癌患者越来越多，但基因检测结果与临床病理因素的相关性分析报道却甚少，本文将对此进行一个初步探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2018年9月至2019年9月期间在我中心接受治疗，并符合以下条件的患者为研究对象，进行回顾性分析:1)经我院或其他三级甲等医院的组织病理学确诊的卵巢恶性肿瘤患者;2)已有高通量二代测序技术的基因检测结果。

1.2 方法

收集所有纳入患者的经基因检测证实存在突变的基因信息，及患者的临床、病理特征信息，并进行占比统计和相关性分析。

1.3 统计分析

所有统计分析均采用IBM SPSS 22.0软件。用列联表的关联性分析法进行相关性分析，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的临床病理特征

共纳入76例卵巢癌患者，其中单侧卵巢癌31例(40.79%)，双侧卵巢癌40例(52.63%)，5例(6.58%)情况不详；Ⅰ期12例(15.78%)，Ⅱ期7例(9.21%)，Ⅲ期49例(64.47%)，Ⅳ期6例(7.89%)，分期不详2例(2.63%)(表1)；病理类型方面，39例(51.32%)HGSC，15例非HGSC(19.74%)，具体为：2例(2.63%)LGSC、2例(2.63%)宫内膜样癌、6例(7.89%)透明细胞癌、1例(1.32%)粘液性囊腺癌和4例(5.26%)混合类型癌，另有22例(28.95%)病理类型不详；行新辅助化疗者31例(40.79%)、均为IIIC期及IV期患者。56.58%的患者在初治阶段进行了基因检测，26.32%是铂敏感复发阶段，9.21%是铂耐药复发阶段，7.89%是难治性卵巢癌。通过后期随访发现，截止2020年4月3日，76例患者中，20例(26.32%)出现了铂耐药；37例(48.68%)患者病情平稳、未复发，23例(30.26%)患者复发存活，12例(15.79%)患者死亡，4例(5.26%)患者失访(表1)。

表1 76例卵巢癌患者的临床病理特征

Table 1. Clinical Pathological Factors of 76 Cases of Ovarian Cancer

ClinicalpathologicalfactorNPercentageTumorsite Unilateralovary3140.79% Bilateralovaries4052.63% Unknown56.58%FIGOstage StageⅠ1215.78% StageⅡ79.21% StageⅢ4964.47% StageⅣ67.89% Unknown22.63%Pathologicaltype HGSC3951.32% LGSC22.63% Non-serousovariancarcinoma1317.11% Unknown2228.95%Typeofovariancancer TypeⅠ1114.47% TypeⅡ3951.32%

ClinicalpathologicalfactorNPercentage Unknown2634.21%Typeofgenetictests Detectionforcancer-associatedgenes6180.26% BRCAtest1519.74%Neoadjuvantchemotherapy Yes3140.79% No4559.21%Stageoftreatment Initial4356.58% Platinum-sensitive2026.32% Platinum-resistant79.21% Refractory67.89%Platinumresistant Yes2026.32% No5471.05% Unknown22.63%Prognosis Survivalwithoutrecurrence3748.68% Survivalwithrecurrence2330.26% Death1215.79% Losttofollow-up45.26%

FIGO: International Federation of Gynecology and Obstetrics; HGSC: High-grade serous carcinoma; LGSC: Low-grade serous carcinoma.

2.2 基因检测情况

共有61例患者(80.26%)行全基因检测，15例患者(19.74%)仅行了BRCA1/2基因检测。

在15例仅行了BRCA基因检测的患者中，有4例(26.67%)存在BRCA1致病性突变或可能致病性突变，1例(6.67%)存在BRCA2致病性突变。

在61例行全基因检测的患者中，胚系基因突变情况详见图1(包括良性、可能良性、意义未明、可能致病性、致病性突变5类)，最常见的有：28例BRCA2突变(45.90%)、21例ATM突变(34.43%)、18例MEN1突变(29.51%)、18例BMPR1A突变(29.51%)、15例BRCA1突变(24.59%)、13例MUTYH(21.31%)、12例MSH2突变(19.67%)、11例POLE突变(18.03%)、10例PMS2突变(16.39%)、10例RET突变(16.39%)、7例PALB2突变(11.48%)、6例ALDH2突变(9.84%)、5例BRIP1突变(8.20%)、4例MSH6(6.56%)、4例GALNT12突变(6.56%)、3例CFTR突变(4.92%)、3例TSC1突变(4.92%)、3例TP53突变(4.92%)、3例SDHA突变(4.92%)等。其中可能致病性突变和致病性突变有:5例BRCA1(8.20%)、2例BRCA2(3.28%)、1例MUTYH(1.64%)、1例CFTR(1.64%)、1例CHEK2(1.64%)、1例RAD51D(1.64%)。

图1 胚系基因突变发生率

Figure 1. Mutation Rate of Germline Genes

61例患者体系基因突变情况详见图2(包括良性、可能良性、意义未明、可能致病性、致病性突变5类)，最常见的有：12例MYC突变(19.67%)、10例TP53突变(16.39%)、8例FAT1突变(13.11%)、7例ZFHX3突变(11.48%)、6例EPAS1突变(9.84%)、5例SPTA1突变(8.20%)、5例SPEN突变(8.20%)、5例NSD1突变(8.20%)、5例HLA-B突变(8.20%)、4例MDC1突变(6.56%)、4例KMT2C突变(6.56%)、4例MERTK突变(6.56%)、4例CSF1R突变(6.56%)、4例BRCA1突变(6.56%)、4例ATRX突变(6.56%)、4例ANKRD11突变(6.56%)、3例TP53BP1突变(4.92%)、3例RTEL1突变(4.92%)、3例RANBP2突变(4.92%)、3例MSH3突变(4.92%)、3例IL7R突变(4.92%)、3例IDH2突变(4.92%)、3例HLA-A突变(4.92%)、3例GATA2突变(4.92%)、3例FANCA突变(4.92%)、3例ETV1突变(4.92%)、3例ERBB2突变(4.92%)、3例EGFR突变(4.92%)、3例CDK8突变(4.92%)、3例BARD1突变(4.92%)、3例AXIN2突变(4.92%)、3例AURKB突变(4.92%)、3例ASXL2突变(4.92%)、3例ARID1A突变(4.92%)等。其中致病性突变有：2例TP53(3.28%)。

图2 体系基因突变发生率

Figure 2. Mutation Rate of System Genes

2.3 基因突变与临床病理特征的相关性分析结果

将出现了可能致病性突变和致病性突变的7个基因：BRCA1、BRCA2、MUTYH、CFTR、CHEK2、RAD51D、TP53，与肿瘤部位、国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期、病理类型、卵巢癌分型、是否新辅助化疗、基因检测时所处治疗阶段、铂耐药与否、预后状态等临床病理因素进行相关性分析，结果显示，BRCA2基因突变与病理类型、治疗阶段互相相关(列联系数分别为0.600、0.453)，CHEK2基因突变与FIGO分期互相相关(列联系数为0.341)，MUTYH基因突变与治疗阶段互相相关(列联系数0.513)，RAD51D与肿瘤部位互相相关(列联系数为0.438)，P<0.05(表2)；BRCA1、BRCA2、MUTYH、CFTR、CHEK2、RAD51D、TP53与铂耐药与否、预后状态无统计学意义的相关性(P> 0.05)(表2)。

表2 基因突变与临床病理特征相关性分析

Table 2. Correlation between Gene Mutation and Clinical Pathological Factors

GeneClinicalpathologicalfactorContingencycoefficientPBRCA2Pathologicaltype0.6000.028Stageoftreatment0.4530.021CHEK2FIGOstage0.3410.043MUTYHStageoftreatment0.5130.001RAD51DTumorsite0.4380.034

Abbreviations as indicated in Table 1.

3 讨 论

本研究中76例卵巢恶性肿瘤患者，以晚期为主，Ⅲ～Ⅳ期占72.89%，病理类型以最常见的HGSC为主，与真实世界研究情况符合；接受基因检测的以初治阶段的患者为主；研究中出现可能致病性突变和致病性突变的基因集中在BRCA1、BRCA2、MUTYH、CFTR、CHEK2、RAD51D、TP53这7个基因，而且这些基因突变与病理类型、FIGO分期、所处治疗阶段具有一定相关性。

BRCA是一种抑癌基因，是重要的乳腺癌和卵巢癌易感基因，约15%～22%的卵巢癌是由于BRCA基因突变导致，而BRCA基因突变使女性发生卵巢癌的风险提高10～30倍，并且BRCA基因突变携带者死于乳腺癌或卵巢癌的概率升高至56%～77%[10-11]。可见，BRCA基因突变不仅增加了女性罹患卵巢癌的风险，也大大增加了死亡风险。Shanmughapriya等[12]对34篇关于不同地区人群和不同人种的卵巢癌患者研究进行系统性分析，结果显示，卵巢癌患者中BRCA1和BRCA2的基因突变率分别为1.1%～39.7%和0～13.9%。本研究中，BRCA1基因突变率为8.20%～26.67%，BRCA2基因突变率为3.28%～6.67%，其中，相关性分析结果显示，BRCA2基因突变与病理类型互相相关，BRCA2突变的患者均为HGSC。与国内其他研究报道的情况类似，北京协和医院陶陶等[13]的研究中，对71例卵巢癌患者行基因检测分析，BRCA1和BRCA2基因的突变率分别为23%和6%，有BRCA基因突变者在病理类型构成上与无BRCA基因突变者是有差异的，有BRCA基因突变者中95%为浆液性癌，85%为HGSC。国外文献中报道，BRCA基因突变的卵巢癌患者约90%都是HGSC[14-15]。可见，BRCA基因突变与卵巢癌中最常见的类型HGSC密切相关。另外，在本研究中，BRCA2基因突变患者的治疗阶段集中在初治和铂敏感复发，结合目前已明确的BRCA基因突变时因BRCA蛋白失去正常功能，蒽环或铂类药物对细胞DNA双链结构的破坏性增强，故BRCA突变的卵巢癌患者对铂类、蒽环类化疗药物的反应率更高，具有更好的预后，尤其是BRCA2基因突变者较BRCA1基因突变者预后更好[16-18]，意味着对于有BRCA2基因突变的患者会较少出现在铂耐药复发阶段或难治性阶段，与本研究中情况一致。

CHEK2是另一种重要的乳腺癌易感基因，但CHEK2在卵巢癌中的研究比较少。据报道，在中国乳腺癌患者中，CHEK2胚系突变率为0.34%，具有CHEK2突变的患者更有可能患有癌症家族史[19]；在俄罗斯的研究中[20]，CHEK2在卵巢癌患者中的基因突变率为0.8%，高于健康中年女性的0.2%。CHEK2与多种癌症的易感性有关，并且可能与易患低度恶性潜能的卵巢肿瘤有关[21]。本研究中，CHEK2胚系突变率为1.64%，该基因突变与FIGO分期互相相关，患者是卵巢和子宫内膜双原发癌的Ⅱ期患者，据报道Ⅱ期在所有分期中所占比例约5%～10%[22]，本研究中为9.21%。结合已有的其他研究结果来看，CHEK2基因突变可能会增加患者癌症易感性，易出现多部位的原发癌，但肿瘤恶性程度相对较低，分期相对较早。

MUTYH蛋白质产物在细胞碱基切除修复中有着重要作用，主要与结直肠癌和肠道息肉的发生有关[23]，也在多个卵巢癌相关研究中被报道过[24-26]。在一项前瞻性队列研究中[26]，卵巢癌中MUTYH基因突变率为2.9%。但目前尚未见该基因在卵巢癌中有更进一步的研究报道。本研究中该基因突变率为1.64%，相关性分析结果显示该基因突变与治疗阶段相关，为难治性卵巢癌患者，而本研究中难治性阶段的患者仅占7.89%，故认为MUTYH基因的有害突变可能与卵巢癌的原发性或/和获得性耐药的发生存在一定关系，就如同其他研究中报道的CCNE1常见于原发性耐药和难治性卵巢癌[5]，但需进一步研究证实。

RAD51D是同源重组修复通路的关键参与者，是近年来发现的另一个卵巢癌易感基因，RAD51D突变与遗传性卵巢癌的风险增加有关，而与乳腺癌的风险增加无关[27]。RAD51D突变携带者卵巢癌的相对风险估计为6.30[28]，并有学者建议，RAD51D应包括在没有BRCA突变的卵巢癌家族的基因筛查中[27]，该基因应作为除BRCA以外的另一临床常规检测基因[29]。据报道[30]，RAD51D在卵巢癌患者中的突变率为0.82%，在本研究中为1.64%，且相关性分析显示RAD51D与肿瘤部位相关，为双侧卵巢癌患者，但目前对于卵巢癌发生于单侧或双侧的影响因素及具体机制仍不十分明确。

约80%的卵巢癌患者会在2年内复发并最终发展为铂耐药，这是除了就诊时多数已是晚期患者以外的另一个卵巢癌预后不良的主要原因[7]。我们的团队此前对卵巢癌化疗耐药进行过一些临床研究，发现大多数卵巢癌存在TP53突变且具有基因组极其不稳定的特征，TP53突变本是对铂敏感的指标，但新辅助化疗3～6个周期后TP53会发生二次突变——TP53K351N位点突变，即TP53二次突变是卵巢癌发生获得性铂耐药的风险因素之一[31]。本研究中有2例TP53致病性突变患者，但未能得出TP53与获得性铂耐药有关的结果，可能与例数较少有关。

本研究样本量较小，仅为初步探索性研究，所得结论及其具体相关发生机制还需进一步证实。

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