全身麻醉联合硬膜外麻醉对结直肠癌患者脑肠肽、肠屏障功能及氧化应激反应的影响

肖 俊, 张 洁

(复旦大学附属华山医院北院 麻醉科, 上海, 201907)

结直肠癌为临床上最常见的消化道恶性肿瘤之一，该病的病死率仅次于胃癌、食管癌及原发性肝癌，目前对于结直肠癌的治疗仍以根治性手术为主[1-2]。肠道为机体应激的中枢器官，在创伤、手术或严重感染等刺激下可引起肠绒毛顶部上皮细胞凋亡、脱落，从而引发肠黏膜屏障受损，使其通透性增强，继而导致肠道内毒素进入体内引起多器官衰竭[3]。多项研究[4-5]证实，不同麻醉方式可严重影响组织的灌注而对机体氧供需平衡造成影响，进而改变患者预后及转归。本研究分析全身麻醉联合硬膜外麻醉对结直肠癌患者脑肠肽、肠屏障功能及氧化应激反应的影响，为结直肠癌患者麻醉方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月—2019年6月本院行根治性术的86例结直肠癌患者为研究对象，均经病理学检查确诊为结直肠癌。纳入标准: ① 美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ、Ⅱ级; ② 神志清醒、无精神障碍、可配合研究者; ③ 年龄≥18岁; ④ 肿瘤分期为Dukes A或B期。排除标准: ① 酗酒、药物滥用史患者; ② 肝、肾功能异常者; ③ 凝血功能异常者; ④ 近期有明确感染及异常出血史的患者。将采用单纯全身麻醉的43例患者设为对照组，全身麻醉联合硬膜外麻醉的43例患者设为观察组。2组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、Dukes分级、ASA分级及手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 方法

对照组以咪唑仑注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040) 0.04 mg/kg、丙泊酚注射液(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20080023)1 mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20003688) 4 μg/kg、注射用苯磺酸顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869) 0.2 mg/kg进行麻醉诱导，麻醉诱导后3 min行气管插管，以丙泊酚-芬太尼-顺阿曲库铵维持麻醉至手术结束。术毕镇痛、复苏，待患者清醒且生命体征恢复平稳后送回病房。观察组给予全身麻醉联合硬膜外麻醉，于右侧卧位下在L1～2椎间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后置硬膜外导管回抽无脑脊液及血液后改为平卧位，注入盐酸利多卡因注射液(山东华鲁制药股份有限公司，国药准字H37022147) 3 mL进行试验，5 min后患者无全脊麻、局麻药中毒反应后，注入5 mL盐酸罗哌卡因注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137), 10 min后对阻滞平面进行检测，调整剂量控制在T6～8麻醉平面以下，麻醉平面固定后行全身麻醉诱导，方法同对照组。

表1 2组患者一般资料比较

ASA: 美国麻醉医师协会; BMI: 体质量指数。

1.3 评价指标

对比2组患者脑肠肽、肠屏障功能及氧化应激反应指标。在术前及术后1 h抽取患者空腹外周静脉血5 mL。采用放射免疫法对脑肠肽(胃动素、胃泌素、饥饿素)进行检测; 采用酶联免疫吸附试验对氧化应激反应指标[超氧化物歧化酶(SOD)、血清丙二醛(MDA)、谷胱甘肽(GSH)]进行检测; 采用分光光度法对肠屏障功能(血清二胺氧化酶、D-乳酸、内毒素水平)进行检测。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者脑肠肽水平比较

术前, 2组患者胃动素、胃泌素及饥饿素比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后，观察组胃动素及饥饿素水平均显著高于对照组(P<0.05), 但2组胃泌素对比差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

2.2 2组患者肠屏障功能指标对比

术前, 2组患者血清二胺氧化酶、D-乳酸及内毒素水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组患者血清二胺氧化酶、D-乳酸及内毒素水平均显著下降，但对照组下降幅度显著更大(P<0.05)。见表3。

表2 2组患者脑肠肽水平比较 pg/mL

与对照组比较, *P<0.05。

表3 2组患者肠屏障功能指标比较

与术前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.3 2组患者氧化应激反应指标对比

治疗后, 2组患者SOD、GSH均显著升高，但对照组升高幅度显著更大(P<0.05); 治疗后, 2组患者MDA水平均呈显著下降趋势，但对照组下降更显著(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者氧化应激反应指标对比

SOD: 超氧化物歧化酶; MDA: 血清丙二醛; GSH: 谷胱甘肽。与术前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3 讨 论

结直肠癌根治术在内脏探查及肿瘤切除过程中需要对腹腔进行牵拉、探查，这些强刺激可引发严重应激反应。由于肿瘤原因胃肠道血流量明显减少，同时还多伴有胃肠道黏膜萎缩及蠕动下降，导致胃肠道平滑肌处于相对静止状态，而造成胃肠道缺血、缺氧，出现氧化应激反应，肠屏障功能被破坏而致细菌内毒素进入机体导致严重术后并发症[7-8]。因此，对于结直肠癌患者的麻醉既要满足镇痛，充分松弛肌肉以抑制应激，同时还需考虑对胃肠道屏障功能的保护以加速患者康复，降低并发症发生率。虽然全身麻醉属安全性较高的麻醉方式，但单纯全身麻醉对于手术区域伤害刺激的阻断效果不佳，可能经交感神经向中枢传导而影响患者脑肠肽的分泌，影响胃肠道功能恢复[9]。

胃肠运动受植物神经系统、肌原性电活动及体液等多种机制的共同调控，脑肠肽为激素样作用的生物活性酶，与神经系统共同参与消化器官的运动调节[10]。胃动素主要由十二指肠及空肠的M细胞所分泌，主要作用为诱导消化期间移行性运动复合波而加速胃肠道的排空[11]。胃泌素则由胃窦及十二指肠的G细胞所分泌，具有刺激胃酸、胃蛋白酶分泌的作用，对于胃肠道运动及胃黏膜的生长有较好的促进作用[12]。饥饿素主要由胃分泌，具有促进生长激素及刺激食欲、增加体质量、调节能量代谢等作用。多项研究证实，腹部手术可使患者胃动素、胃泌素及饥饿素均明显下降，对患者术后胃肠道功能造成严重影响。本研究结果显示，术前2组患者胃动素、胃泌素及饥饿素比较差异无统计学意义(P>0.05); 术后观察组胃动素及饥饿素水平均显著高于对照组(P<0.05)。术后2组胃泌素对比差异无统计学意义(P>0.05), 提示联合麻醉为胃肠道运动影响较全身麻醉更小，可能与以下因素有关。① 联合麻醉可有效阻断手术操作的伤害性传入刺激，同时还可阻断胸腹传出交感神经，减少对神经中枢的刺激而缓解对脑肠肽分泌的影响; ② 联合麻醉还可减少阿片类药物对胃肠道功能的影响而避免脑肠肽的异常分泌; ③ 联合麻醉还可增加胃肠及吻合口局部血流，从而促进胃肠道正常功能的恢复[13-14]。

多项研究[15-17]证实，结直肠癌手术可引起肠黏膜屏障损伤而致细菌异位，手术引起肠屏障功能异常主要与以下几方面有关。① 术前因肿瘤导致患者肠黏膜菌群异常; ② 术前对患者进行肠道清洁准备时引起剧烈腹泻导致肠道上皮细胞及其表面黏液层被破坏，而损伤肠道黏膜; ③ 抗生素的使用也是引起患者肠黏膜破坏的一个重要原因; ④ 手术导致的大出血使患者肠道黏膜屏障受损。肠屏障功能受损可导致肠道组织通透性异常而出现肠道吻合口瘘、肠道水肿、肠麻痹等严重并发症，轻则影响患者预后，重则可能导致患者死亡，因此减少对结直肠癌手术患者肠屏障功能的影响具有重要意义。本研究结果显示，术前, 2组患者血清二胺氧化酶、D-乳酸及内毒素对比差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组患者血清二胺氧化酶、D-乳酸及内毒素水平均显著下降，但对照组下降幅度更大(P<0.05)。可能与联合麻醉可同时降低交感神经及迷走神经的张力，维持交感与副交感平衡而保证术中血流动力学的稳定，保证组织器官的稳定灌注，维持肠道血流，减少因肠缺血而引起的再灌注损伤，减少对肠道的刺激及屏障功能的影响有关[18]。氧化应激是临床常用的手术损伤评价指标之一，结直肠癌手术可对机体造成重大刺激而导致大量活性氧的产生而使机体处于氧化应激状态[19]。本研究结果显示, 2组患者治疗后SOD、GSH均显著升高，但对照组升高幅度更大，治疗后2组患者MDA水平均呈显著下降趋势，但对照组下降更显著(P<0.05)。可能与联合麻醉可有效阻断脊神经背根中的交感神经与副交感神经活性，减少植物神经系统刺激引起的炎症及氧化应激反应有关。同时，联合麻醉可保证组织灌注而增加胃肠道血流量，加速不良代谢产物的转运而缓解对机体的刺激[20]。

综上所述，与单纯全身麻醉相比，全身麻醉联合硬膜外麻醉可缓解对结直肠癌患者脑肠肽、肠屏障功能及氧化应激反应的影响。