医护一体化结合快速康复外科在食管癌患者围手术期应用的效果观察*

2020-06-24陈梦云黄琼珊李玲谢漫

现代临床护理 2020年3期

陈梦云，黄琼珊，李玲，谢漫

（揭阳市人民医院，广东揭阳，522000）

食管癌发病率和死亡率位居我国恶性肿瘤第六位和第四位，长期威胁居民健康［1-2］。胸腹腔镜联合食管癌根治术由于手术创伤小、肿瘤切除率高和术后恢复加快等优点，成为食管癌主要外科治疗手段［3］。但术后应激反应和并发症发生率仍较高，影响术后恢复和生存质量［4］。因而完善食管癌围术期治疗护理方案对促进术后康复和提高生存质量尤为重要［5-6］。近年来，快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已广泛应用于外科护理领域，通过基于循证依据的有效措施，减少手术应激和并发症，加速术后康复［7］。2018年国际食管切除术围手术期ERAS 指南的发布，使食管癌ERAS 治疗护理有依可循［8］。但因食管癌手术具有手术复杂、术后并发症多等特点，ERAS 应用仍处于完善阶段［9］。以往我国ERAS 多学科合作模式多局限于各专业科室在医生主导下自行开展，缺乏职能科室的支持和推动，其多学科合作的落实程度不一，且护理未能充分发挥其协调沟通和深度参与的枢纽作用［10］。加上患者及家属对食管癌疾病和ERAS 治疗护理认知不足，阻碍了其应用与完善［11］。“医护一体化”是以患者为中心，医护紧密协同工作，形成一体化治疗护理模式，充分发挥医护协同主导和深度参与作用，可强化多学科合作模式和提升治疗护理质量［12］。本研究将二者优化整合，在食管癌围术期开展医护一体化结合快速康复外科工作，以期加快患者术后康复，减少术后并发症的发生，缩短住院时间和费用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年5月在本院行胸腹腔镜联合食管癌根治术的80例患者作为研究对象。采用指标类型为均值的随机对照试验样本量计算公式：nc=［（u1-α/2+u1-β）2×S2×（1+1/k）］/（ut-uc）2。其中，nc为对照组例数，μt和μc分别为试验组和对照组均值，k 为试验组与对照组例数的比例，S 表示两组样本合并标准差，ut-uc为两均数之差δ。设定显著性水平α=0.05，把握度1-β 为0.9，u1-α/2和u1-β为标准正态分布中1-α/2 和1-β 对应的百分位数，通过查表可知，u1-α/2和u1-β分别为1.96 和1.282，k 为1。其中，将首次下床时间作为主要结局指标，通过前期预试验获得μt=2.40，μc=4.80，S=2.96，每组样本量经计算为32例，再考虑10%～20%的脱落率和失访率，最终确定样本量为对照组和试验组各40例。研究对象纳入标准：符合我国食管癌诊断标准［1］，经内镜+组织学活检病理检查确诊为食管癌患者，拟行胸腹腔镜联合食管癌根治术；术前无合并出血、梗阻、穿孔等需急诊手术者；具有良好理解和语言沟通能力者。排除标准：术前合并其他肿瘤者、伴有严重的营养不良、心肺疾病、肝肾功能障碍、脑器质性疾病者；术前已接受化疗或放疗者；有精神病史、智力低下或意识模糊者；有药物滥用史者。退出标准：主动要求退出研究者。本研究方案经过本院医院伦理委员会讨论同意，并取得患者知情同意参与本研究。按照随机对照原则，由非本研究团队的1 名护理人员采用Excel 表格产生随机数字，将患者分为试验组和对照组各40例。

1.2 方法

两组均由同一医护团队给予相应的治疗护理措施。

1.2.1 对照组按食管癌围手术期间实施常规治疗护理方案：①术前护理：护士配合医生给予患者常规治疗护理：完善相关检查，做好并发症预防处理，术前营养支持和功能锻炼等，术前禁食10h 和禁饮4～6h。②术中护理：手术室护士对患者术中风险进行评估；配合麻醉医生、手术医生做好配合工作：如做好生命体征的监测、皮肤管理、体温管理、体液输入管理等，预防并发症的发生；根据患者术后要求，给予留置胸腔引流管、颈部引流管、胃管、尿管和肠内营养管或空肠造瘘管等，并做好妥善固定处理；术后麻醉清醒前密切观察患者生命体征、意识等。③术后护理：麻醉清醒后给予患者禁食、禁水，直到肠鸣音恢复或肛门排气或排便后才适当给予饮水，并逐渐过渡至流质饮食，禁食期间给予静脉和或肠内营养支持。术后第1 天鼓励患者适当进行床上活动，根据病情或自主意愿方可适当下床活动。鼓励患者早期肺功能锻炼：每天评估患者咳嗽、咳痰情况及有无胸闷、气促等不适及肺部检查情况，指导患者进行深呼吸锻炼、有效咳嗽和咳痰；指导患者正确使用呼吸功能训练器，必要时给予药物雾化吸入治疗和物理震动排痰治疗。管道护理：术后观察管道留置及引流液情况，做好各种管道护理。

1.2.2 试验组食管癌围手术期期间实施医护一体化结合快速康复外科治疗护理方案。

1.2.2.1 组建医护一体化管理小组由护理部主任担任核心领导人，胸心外科主任和护士长为责任组长，胸心外科的上级主管医生和护理组长、麻醉师、营养师、康复治疗师及手术室主任和护士长为核心组员，共同组成食管癌多学科联合ERAS 模式下的医护一体化管理小组。①护理部主任，负责牵头食管癌ERAS 多学科合作项目的开展，引导医护一体化合作模式的建立，主导ERAS 多学科之间的协调沟通，持续引导ERAS 各项工作的深入开展；负责护理团队的建设，邀请院外食管癌ERAS专家进行指导和交流工作，协助ERAS 治疗护理工作的开展。②胸心外科主任和护士长负责落实食管癌ERAS 治疗护理工作的开展和监督工作。③胸心外科上级主管医生和护理组长负责患者ERAS治疗护理计划的制订、实施、监督和评价，以及培训与指导主管医生和责任护士进行相应诊疗护理。④其余成员共同协助制订ERAS 治疗护理路径，配合开展ERAS 治疗护理督查质控和持续质量改进工作。

1.2.2.2 开展相关培训与考核开展医护一体化结合食管癌围术期ERAS 知识与技能培训，由胸心外科主任和护士长为核心负责人，由医护一体化管理小组的上级医生、护理组长、麻醉师、营养师和康复治疗师各1 名作为培训负责人，组织相关医护人员进行系统培训与考核。培训后由负责人考核，直至全员掌握相关知识与技能，以推动ERAS 项目顺利开展。

1.2.2.3 开展医护一体化结合ERAS 多学科合作工作

1.2.2.3.1 术前护理进行食管癌患者术前多学科（胸心外科医生、麻醉师、营养师、康复治疗师）联合会诊，主管医生、责任组长汇报患者病情、治疗及护理情况，团队进行全面的术前评估和分析讨论，从各自专业角度提出合理见解，共同完成患者围手术期ERAS 治疗护理方案。例如由营养师评估患者营养情况和营养风险，给予患者针对性的营养支持，确保患者以最佳状态进行手术治疗；由麻醉师制订食管癌麻醉方案和初步拟定术中、术后镇痛模式；由主管医生与康复治疗师联合查房，指导患者采取心肺功能锻炼及拟定术后康复锻炼的初步方案；由责任护士前瞻性预测患者手术期间及康复期间可能存在的护理问题：如营养风险、吞咽困难、肺部感染、压疮、治疗不配合等，并制订详细的护理计划，解决潜在的护理问题，特别应加强患者及其家属对ERAS 认知与术后康复锻炼的配合，以便提高治疗依从性。其中责任护理组长在多学科人员合作过程起桥梁作用，定期将多学科会诊结果汇总，及时指导责任护士修订护理计划并执行，并在术前按照医嘱给予患者禁食6～8h，禁饮水2～4h［13］。

1.2.2.3.2 术中护理由胸心外科医生、手术室护士和麻醉师共同查房后，商量并制订手术方法、麻醉方式、镇痛和手术配合的方案。其中术前由手术室护士到病房对患者进行访视，并与病房护士探讨患者营养、衰弱、体重、皮肤、心肺功能等状况，做好前瞻性预防计划，预防术中患者可能发生的并发症，如压疮、低体温、生命体征不稳定等。

1.2.2.3.3 术后护理（1）术后医护人员（胸心外科医生、麻醉师、营养师、康复治疗师、护士）进行一体化床边查房，共同探讨患者术后营养风险、疼痛情况、镇痛需求、下床活动能力、康复需求、进食情况、皮肤情况、衰弱情况等，针对患者制订个体化的营养支持方案、多模式疼痛方案、早期康复锻炼方案、预防跌倒等。部分患者顾虑早期活动或进食可能出现风险，或认为术后镇痛治疗可能引起副作用，不愿意配合早期康复锻炼或不愿意接受镇痛治疗，针对此种情况，护士制订详细的宣教计划，改变患者及其家属对术后早期活动、及早进食和使用镇痛治疗的误解，提高患者对ERAS 认知与配合治疗及康复锻炼。具体落实方案。①早期运动：术后4～6h，护士每2 h 协助患者翻身、活动四肢，指导其进行床上踝泵运动；术后第1d 由护士鼓励和协助患者刷牙和洗脸，并在确认患者生命体征平稳、引流管引流正常、疼痛评分不高于3分、关节活动度正常、肌力达到5 级、心理上接受的情况下，由护士协助患者取坐位，逐渐下床活动，并按照安全和循序渐进原则逐渐增加步行距离、活动时间和次数。②早期经口进食：术后第1～2d 鼓励患者适当饮水，若饮水无不适，鼓励患者适当饮用糖盐水，并指导患者取半卧位，进食后1h不能平卧，并保持床头抬高30°；术后第3～4d 鼓励患者经口少量进食米汤等流质饮食，观察有无呛咳、腹疼、腹胀、恶心、呕吐、吻合口瘘等不适，并逐渐过渡到普通饮食［14-15］。尤其对于术后存在饮水呛咳、返流等进食问题不愿意配合早期进食的患者，做好饮食指导和心理护理。③有效镇痛：应用预防性、连续性、多模式超前镇痛护理方法，于术后4h至第3d 进行持续和动态的疼痛评分，当评分达到4 分及以上时，报告医生，及时进行镇痛治疗［17］。④早期拔除管道：术后定期观察管道留置及引流情况。若管道留置及引流无特殊，常规术后第1d 拔除尿管，术后第4～6d 进行胸部CT 检查，若无明显胸腔积液，予拔除纵隔引流管［14-15］。

1.3 观察指标

观察指标由非本研究团队的1 名经过系统培训的护理人员在住院期间进行采集和记录。

1.3.1 手术恢复情况指标首次下床活时间指患者术后首次下床活动且无发生胸闷、气促等不适的时间。术后经口进食时间指首次进食的时间，且不发生呛咳、吻合口瘘等不适。术后并发症包括吻合口瘘、胃排空障碍、肺部感染、心律失常、切口感染、乳糜胸等［16］，术后患者出现上述中的1 种并发症即为并发症发生1例。拔管时间指患者术后拔除尿管、胃管、胸腔引流管、颈部引流管等所有引流管道的时间。术后疼痛评分采用视觉模拟评分表和面部表情疼痛量表相结合的疼痛评分法［17］，横线的最左端至最右端对应0 分至10 分，分别代表“无痛”至“剧痛”。其中1～3 分代表轻度疼痛但不影响睡眠情况，4～7 分代表中度疼痛且影响睡眠情况，8～10 分代表重度疼痛且严重影响睡眠。术后第1-3 天由调查人员于每日晨交班时协助患者根据自身感觉结合提示进行疼痛分值赋分，最终计算得出术后3d 疼痛平均评分。

1.3.2 卫生经济学指标包括患者从入院到出院的住院时间和住院总费用。

1.4 统计学分析方法

由2 名研究人员双人录入并核查数据，确保数据准确性和完整性。数据采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，计数资料采用频数和率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；符合正态分布的计量资料以（±S）表示，组间比较采用t检验和方差分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组食管癌患者一般资料比较

对照组40例，男25例（62.50%），女15例（37.50%），年龄52～81 岁，平均（63.80±5.99）岁。组织学类型：鳞癌40例（100.00%）。肿瘤位置：胸上段4例（10.00%），胸中段25例（62.50%），胸下段11例（27.50%）。病理分期：ⅠA 期1例（2.50%），ⅠB 期3例（7.50%），ⅡA 期10例（25.00%），ⅡB 期2例（5.00%），ⅢA 期1例（2.50%），ⅢB 期20例（50.00%），ⅣA 期3例（7.50%）。术前合并症：糖尿病1例（2.50%），高血压1例（2.50%），肾积水1例（2.50%），输尿管结石1例（2.50%），肺气肿1例（2.50%），肺大疱1例（2.50%）。试验组40例，男22例（55.00%），女18例（45.00%），年龄45～77岁，平均（61.80±7.47）岁。组织学类型：鳞癌39例（97.50%），小细胞癌1例（2.50%）。肿瘤位置：胸上段3例（7.50%），胸中段16例（40.00%），胸下段21例（52.50%）。病理分期：0 期1例（2.50%），ⅠB期9例（22.50%），ⅡA 期9例（22.50%），ⅡB 期5例（12.50%），ⅢA 期3例（7.50%），ⅢB 期10例（25.00%），ⅣA 期3例（7.50%）。术前合并症：糖尿病10例（25.00%），高血压1例（2.50%），COPD1例（2.50%），下呼吸道感染1例（2.50%），上消化道出血1例（2.50%）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组食管癌患者各项观察指标比较

两组食管癌患者各项观察指标比较见表1。由表1可见，试验组术后首次下床活动时间、肛门排气时间、排便时间、经口进食时间、拔管时间、术后3d 疼痛评分、术后并发症发生率、住院时间和住院总费用均优于对照组，两组比较，均P＜0.05，差异具有统计学意义。

3 讨论

3.1 医护一体化模式结合ERAS 可有效加快术后康复，减少术后并发症发生

手术治疗是目前食管癌的首选治疗方式，但因食管周围组织解剖结构复杂、手术牵涉范围广、难度高、时间长、并发症多等因素，要获得最佳疗效，不仅需要精准外科手术治疗，还取决于围手术期照护质量［15］。与传统围术期照护相比，ERAS 治疗护理是基于新的外科康复理念，充分发挥医生、护士、麻醉师、营养师和康复治疗师等多学科团队人员的协同参与作用，通过各项优化的围术期治疗护理措施，最大限度促进患者术后恢复［7］。本研究结果显示，与对照组相比，试验组患者术后首次下床活动时间、肛门排气时间、排便时间、拔管时间和经口进食时间均提前，并发症发生率和疼痛评分明显降低（均P＜0.05），这也与相关研究结果一致［9，18-19］。目前，临床传统理念对食管癌ERAS 干预尤其是术后早期下床活动、早期进食和早期拔管等一直存有安全顾虑。但相关研究结果显示［18-19］，早期活动、拔管和进食不会导致增加胃排空障碍和吻合口瘘发生率，还可有效减少对肺功能的损伤，减少术后呼吸系统并发症发生。本研究在实施过程，突出早期进食、早期术后康复运动、早期拔管、早期镇痛，具体分析如下。

表1 两组食管癌患者各项观察指标比较（±S；n/%）

注：1）t 值；2）χ2 值。

项目首次下床活动时间（d）首次肛门排气时间（d）首次排便时间（d）首次经口进食时间（d）拔管时间（d）术后3d 疼痛平均评分（分）术后并发症（n）住院时间（d）住院总费用(元)对照组（n=40）5.65±5.01 2.95±1.11 4.25±1.13 16.10±16.02 8.75±3.45 2.86±0.51 16（40.00）37.35±17.43 98272.36±20791.14试验组（n=40）2.78±1.33 2.45±0.68 3.10±1.03 4.90±4.52 6.04±6.75 1.90±0.49 3（7.50）24.40±9.07 80204.17±18445.81统计量-3.5081）-2.4351）-4.7591）-4.2551）-2.1631）-8.5671）18.2102)-4.1681）-4.1111）P 0.001 0.017＜0.001＜0.001 0.034＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3.1.1 早期进食促进胃肠功能恢复研究发现［13-14］，食管癌术前长时间的禁食可能会加重口渴和饥饿等不适感、增加胰岛素抵抗和术后应激反应，不利于患者术后恢复，适当缩短禁食和禁饮时间，有利于维持电解质平衡和减少胰岛素抵抗。而以往食管癌一般术后禁食7d 左右，然而研究发现，禁食期间容易导致口腔黏液增多、分泌物增多、舒适度降低和口腔感染发生的风险增加，不利于术后恢复［20］。而食管癌术后6～8h 肠鸣音逐渐恢复，术后第1d 对流质饮食的排空明显加快，因而术后早期经口进食是安全可行的，且有利于减少术后胰岛素抵抗，有效控制由于饥饿引起的机体内应激代谢，维持内环境稳定，减少对心肺功能的影响，加快胃肠功能的恢复［14，20］。

3.1.2 早期康复运动可预防并发症的发生早期康复锻炼有助于维持肌肉功能、预防与卧床休息相关的肺部感染和深静脉血栓形成等并发症，且在术后胃肠和膀胱收缩等功能恢复过程中发挥积极作用［9］。国际食管切除术围手术期ERAS 指南［8］推荐通过多种途径促进患者术后尽早恢复活动，因而本研究中，食管癌术后4～6h，待患者麻醉后清醒，即可鼓励患者进行床上活动，在条件允许情况下，术后第1d 开始下床活动。研究表明［10,20］，术后第1d 下床活动是安全可行的，且可有效减少术后并发症的发生，加快康复进程。而术后ERAS超前多模式镇痛不仅可减少手术创伤应激反应，也有利于患者早期下床活动。

3.1.3 早期拔管可减轻患者不适，促进康复术中减少管道的放置及术后早期拔除管道可有效减少术后各种管道产生的生理不适感和心理负担，减少术后并发症发生的风险，加快术后胃肠功能的恢复，并有利于促进术后早期活动［14］。研究发现［21］，术后第1d 拔除尿管，并不增加术后尿潴留和再次插管的风险，反而可有效减少尿路感染等相关并发症的发生，有利于术后早期活动的进行。以往多将术后胸腔引流量≤200mL/d 且没有漏气作为拔除胸腔引流管的指证。然而，近期研究显示［22］，术后胸腔引流量≤450mL/d 拔除胸部引流管是安全可行的。因而，目前食管癌ERAS 主张术后第4～6d，胸腔引流量明显减少，胸部CT 检查无明显积液时，即可拔出术区胸腔引流管或纵隔引流管，以减少患者术后不适，促进术后快速康复［14，21］。

3.1.4 早期镇痛需得到患者的配合与多部门的协作由于术后疼痛以及食管癌术后静养和限制使用镇痛等传统认知观点的影响，导致患者对ERAS治疗护理工作的配合度不高，食管癌ERAS 理念仍未得到完全认可［12］。且ERAS 的有效实施涉及多部门的协调与合作。因此，建立一个完善的组织与协调管理体系，引导和推动多学科合作的开展，获取多学科人员和患者的配合，是ERAS 治疗护理工作顺利开展的保障［11］。

3.2 医护一体化模式结合ERAS 可有效缩短住院时间和费用

住院时间和住院费用可反映医疗机构诊疗流程的合理性和诊疗技术的进步性，有效缩减住院时间和费用，使有限的医疗资源得到最大限度的利用［23］。以往由于食管癌手术的复杂性，一直存在术后并发症多、住院时间长等问题［15］。同时食管癌的治疗在加重患者生理和心理负担的同时，也带来了沉重的经济负担［9］。近年来，随着优质护理的全面开展，责任制护理的发展需要更多信息交流与知识更新，患者治疗护理服务也需依靠医疗团队间的合作［12］。因而构建医护一体化模式，有助于优化食管癌围术期治疗护理模式和工作效率。同时ERAS 强调一系列循证措施产生的协同效果，医护一体化合作模式的建立，有效促进ERAS 多学科合作的全面开展，优化围术期流程与措施，加快手术治疗进程，有效缩短术后康复治疗时间。本研究结果显示，试验组患者住院时间和住院费用均低于对照组（均P＜0.05）。

4 结论

ERAS 干预是一系列基于循证证据的优化治疗护理措施，将其与医护一体化模式结合，可全面推动多学科联合ERAS 模式下的食管癌围术期各项治疗护理工作的有效落实，加快食管癌患者术后康复，减少术后并发症的发生，缩短住院时间和费用。同时，充分发挥护士在食管癌围术期ERAS综合治疗护理中的桥梁与纽带作用，具有较好临床应用价值和推广意义。但本研究只在住院期间进行观察，未对患者术后进行随访，而且缺乏心理应激反应指标的观察和对比等不足。未来仍需在ERAS 不断完善的基础上，通过开展多中心的临床研究结合延续性护理，不仅关注近期患者术后康复指标，也注重远期生活质量的长期跟踪和评价，进一步全面评价其应用效果，进而制订ERAS 护理指南和技术规范，构建食管癌围手术期ERAS 护理路径，以促进患者术后康复，提高长期生存质量。