前庭大腺切除术会阴区超声引导选择性神经阻滞与蛛网膜下隙麻醉的对照研究

周迎，胡铭仪，肖静，步莉娜，岳小芳

(上海市第六人民医院东院a.麻醉科，b.妇产科，c.神经内科，上海 201306)

前庭大腺囊肿是妇科常见的一种疾病，发病率约为2%[1]。外科手术是治疗前庭大腺囊肿的重要手段，主要包括切开引流术、造袋术和腺体切除术，其中腺体切除术应用最为广泛，约占68.5%[2]。前庭大腺囊肿手术治疗最常见的麻醉方式有局部浸润麻醉、椎管内麻醉和全身麻醉，但全身麻醉和椎管内麻醉对患者全身影响较大，而局部浸润麻醉阻滞效果较差[3-5]。由解剖学可知，前庭大腺囊肿手术区域主要由阴部神经、生殖股神经生殖支和髂腹股沟神经支配[6-7]。因此推测，超声下对阴部神经、生殖股神经生殖支和髂腹股沟神经分别阻滞可能会提高前庭大腺囊肿手术围手术期的镇痛效果，降低麻醉操作风险。Tagliafico等[8]在坐骨棘旁成功定位出阴部神经；Shanthanna[9]在髂外动脉旁准确定位出精索内的生殖股神经生殖支。这为会阴区神经阻滞提供了新思路。本研究旨在评价超声引导坐骨棘部矢状面阴部神经、髂外动脉旁生殖股神经生殖支及髂腹股沟神经阻滞效果；通过比较前庭大腺囊肿手术超声引导选择性外周神经阻滞与蛛网膜下隙麻醉的围手术期镇痛效果及对生命体征和并发症的影响，探索一种更安全、有效和舒适的麻醉和镇痛技术。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1—12月在上海市第六人民医院东院因前庭大腺囊肿需行腺体切除术的60例女性患者作为研究对象，年龄18～40岁，身高150～170 cm，体重42～81 kg。纳入标准：符合美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级[10]。排除标准：有椎管内麻醉禁忌证，如穿刺部位感染、凝血功能障碍、骨盆手术史、骨盆和脊柱畸形等，口服阿片类药物、体质指数>35 kg/m2、严重心肺功能疾病等。按麻醉方法不同将患者分为对照组和观察组，每组30例。本研究经上海市第六人民医院东院医学伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

1.2麻醉方法 患者入手术室开放静脉，常规监测心电图Ⅱ导联、血氧饱和度和平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。所有患者操作前均给予咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司生产，批号：20170202)0.01～0.03 mg/kg静脉注射。其中对照组采用25 G穿刺针(河南驼人医疗器械集团有限公司生产，规格：0.5 mm×113 mm)于L3～4水平行蛛网膜下隙麻醉，给予0.5%布比卡因(上海禾丰制药有限公司生产，批号：73180101)2 mL；观察组予以超声引导坐骨棘部阴部神经、髂外动脉旁生殖股神经生殖支、髂腹股沟神经阻滞。

坐骨棘部阴部神经阻滞：嘱患者侧卧，患侧向上。选用低频凸阵探头(美国Fujiflm SonoSite公司，型号：M-turbo)，用耦合剂涂抹探头并无菌处理。将探头放置于髂后上棘与股骨大转子连线的中点，探头纵轴与脊柱平行。超声下可见坐骨声像，向内侧平移探头，直至出现高回声的坐骨棘声像，同时还可显示臀大肌、坐骨等声像，在臀大肌的深部、坐骨棘的浅层或内侧可探寻到搏动的阴部动脉，可使用彩色多普勒超声予以鉴别，阴部神经即位于阴部动脉的附近，呈条索状或梭形声像(图1a)。22 G穿刺针(浙江康德莱医疗器械股份有限公司生产，规格：0.7×80TWLB)从探头的尾侧进针，针尖穿过臀大肌即至神经周围，回抽无血即可注射0.33%罗哌卡因(瑞典AstraZeneca AB公司生产，批号：2017-11、2020-10)10 mL。

髂外动脉旁生殖股神经生殖支和髂腹股沟神经阻滞:嘱患者平卧，双上肢自然伸展放置于胸壁两侧。选用高频线阵探头(美国Fujiflm SonoSite公司，型号：M-turbo)，将探头平行放置于腹股沟韧带上，探头与皮肤垂直，轻移探头至髂前上棘和耻骨结节连线的内1/3处，超声下可显示股动脉，旋转探头90°可获得股动脉长轴声像，向头侧移动探头至腹股沟韧带上部可获得髂外动脉长轴声像，将探头向内侧稍平移可获得子宫圆韧带声像，生殖股神经生殖支和髂腹股沟神经即位于子宫圆韧带附近(图1b)。22 G穿刺针从探头尾侧端进针，针尖至神经附近回抽无血即可注射0.33%罗哌卡因5 mL。

两组患者神经阻滞或蛛网膜下隙麻醉后对手术区域针刺并行视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，30 min内评分为0的患者纳入本研究，阻滞不全的患者予以全身麻醉并排除该研究。

神经阻滞或蛛网膜下隙麻醉30 min后开始手术，术中根据患者疼痛需求，给予舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：91A0506)静脉注射，每次0.01 μg/kg。根据血流动力学指标的变化予以心血管活性药物(阿托品、艾司洛尔、麻黄碱、乌拉地尔)，维持血压和心率在基础值±20%范围内。两组患者术后VAS>2分的患者均给予吗啡(东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产，批号：181102-2)口服镇痛，每次10 mg。

a：坐骨棘部矢状面超声引导阴部神经阻滞

b：髂外动脉旁超声引导生殖股神经生殖支和髂腹股沟神经阻滞；白色虚线箭头为平面内进针示意路径

图1超声引导坐骨棘部矢状面阴部神经、髂外动脉旁生殖股神经生殖支和髂腹股沟神经阻滞技术

1.3观察指标 观察并记录两组患者神经阻滞或蛛网膜下隙麻醉前后的血流动力学指标[平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率]变化；术中心血管活性药物使用次数；围手术期镇痛效果(麻醉后针刺痛开始消失时间、术后首次疼痛出现时间和运动开始恢复时间、术后镇痛药的使用次数、术后各时段静息时的VAS)；围手术期恶心呕吐、穿刺后头痛、局麻药中毒、血管和神经损伤等并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组患者的一般资料比较 60例患者共有59例纳入该研究，其中对照组30例，观察组29例，1例患者因脊柱畸形被排除该研究。两组患者的年龄、体质指数、手术时间和美国麻醉医师协会分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组前庭大腺囊肿患者的一般资料比较

对照组：行蛛网膜下隙麻醉；观察组：行超声引导坐骨棘部矢状面阴部神经、髂外动脉旁生殖股神经生殖支、髂腹股沟神经阻滞；a为 χ2值，余为t值

2.2两组患者的血流动力学指标和心血管活性药物人均使用次数比较 麻醉前，两组患者的MAP及心率比较差异无统计学意义(P>0.05)，麻醉后10 min、20 min、30 min、40 min、50 min和60 min，两组MAP均呈先降低后升高的趋势，观察组波动幅度较小(P<0.05)；对照组心率波动较大，观察组较平稳(P<0.05)；观察组各时点的MAP和心率均高于对照组(P<0.05)。两组各指标组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。观察组心血管活性药物人均使用次数少于对照组[(0.38±0.14)次比(1.31±0.24)次](t=15.053，P<0.001)。

2.3两组患者围手术期镇痛效果及各时段静息时的VAS比较 观察组麻醉后针刺痛开始消失时间、术后首次疼痛出现时间均长于对照组，术后镇痛药使用次数少于对照组(P<0.01)。对照组术后患者下肢运动恢复时间为(119.4±21.5) min，而观察组患者均未出现下肢运动丧失。术中两组患者均未追加舒芬太尼。见表3。两组患者术后6、12、18、24 h的VAS评分呈升高趋势，观察组各时段静息时的VAS均低于对照组(P<0.01)，组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

2.4两组患者的围手术期并发症发生率比较 观察组恶心呕吐发生率低于对照组(P<0.05)；两组患者血管损伤和穿刺神经异感的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

组别例数MAP(mmHg)麻醉前麻醉后10 min麻醉后20 min麻醉后30 min麻醉后40 min麻醉后50 min麻醉后60 min对照组3099±1088±1090±1190±1192±992±1094±10观察组29100±1598±1799±1698±16101±16101±15101±15 组间F=5.128 P=0.027 时点间F=9.608 P<0.001 组间·时点间F=4.228 P=0.002组别例数心率(次/min)麻醉前麻醉后10 min麻醉后20 min麻醉后30 min麻醉后40 min麻醉后50 min麻醉后60 min对照组3071±1364±1261±1165±1164±1463±1265±13观察组2971±1272±1273±1374±1173±1272±1173±11 组间F=8.968 P=0.004 时点间F=2.840 P=0.018 组间·时点间F=5.125 P<0.001

MAP：平均动脉压；对照组：行蛛网膜下隙麻醉；观察组：行超声引导坐骨棘部矢状面阴部神经、髂外动脉旁生殖股神经生殖支、髂腹股沟神经阻滞；1 mmHg=0.133 kPa

组别例数麻醉后针刺痛开始消失时间(min)术后首次疼痛出现时间(min)术后镇痛药使用次数(次)对照组303.7±1.9236±363.7±0.5观察组2928.4±7.6530±1552.7±0.8t值17.17910.0965.689P值<0.001<0.001<0.001

对照组：行蛛网膜下隙麻醉；观察组：行超声引导坐骨棘部矢状面阴部神经、髂外动脉旁生殖股神经生殖支、髂腹股沟神经阻滞

表4 两组前庭大腺囊肿患者各时段静息时的VAS比较 (分，

VAS：视觉模拟评分；对照组：行蛛网膜下隙麻醉；观察组：行超声引导坐骨棘部矢状面阴部神经、髂外动脉旁生殖股神经生殖支、髂腹股沟神经阻滞

表5 两组前庭大腺囊肿患者的围手术期并发症发生率比较 [例(%)]

对照组：行蛛网膜下隙麻醉；观察组：行超声引导坐骨棘部矢状面阴部神经、髂外动脉旁生殖股神经生殖支、髂腹股沟神经阻滞

3 讨 论

前庭大腺切除术是妇科最常见的手术之一，但一直以来其麻醉方式并不被妇产科和麻醉科医师重视。蛛网膜下隙麻醉作为前庭大腺切除术最常见的麻醉方式之一，其有效性和安全性仍存在一些问题。本研究结果显示，前庭大腺切除术患者蛛网膜下隙麻醉后60 min内MAP和心率均出现不同程度的下降，且术中心血管活性药物的使用次数超过1次/人，提示蛛网膜下隙麻醉不能保持稳定的血流动力学。由于蛛网膜下隙麻醉可引起胸腰段交感神经的阻滞，导致胸腹部和下肢血管扩张，引起血压和心率下降，这增加了心血管活性药物的使用，故可能导致器官低灌注，引起恶心呕吐甚至休克等严重并发症[11-12]。而外周神经阻滞距离交感神经节远，对交感神经阻滞范围小，因此对心血管系统影响较小[13]。本研究结果显示，观察组各时点间的MAP和心率均高于对照组(P<0.05)，观察组的心血管活性药物人均使用次数少于对照组，提示前庭大腺手术阴部神经联合生殖股神经生殖支和髂腹股沟神经阻滞患者术中生命体征较平稳。因此，前庭大腺切除术外周神经阻滞可能更有利于维持心血管系统的稳态。

脊神经在椎管内缺乏硬脊膜或神经外膜包绕，局部麻醉药易渗入到神经纤维，因此起效较快[14]。外周神经有神经外膜包裹，对其阻滞时起效较慢[15]。但由于脑脊液代谢较快，且蛛网膜下隙麻醉给药量少，因此阻滞时间短；而外周神经周围缺乏丰富的血管，且给药量较大，因此作用时间较长[16]。本研究中，观察组术后12 h患者的VAS显著增加，且吗啡使用量集中于术后12～24 h，提示会阴区选择性神经阻滞的有效镇痛时间可能不超过12 h。既往文献报道，盲探行阴部神经阻滞时常会导致坐骨神经阻滞，引起术后下肢活动障碍[17-18]。本研究在阴部神经阻滞时并未发现合并有坐骨神经阻滞，这可能与超声引导可视操作有关。以上结果表明，蛛网膜下隙麻醉有利于患者快速进入麻醉状态，但不利于术后镇痛；会阴部神经联合生殖股神经生殖支和髂腹股沟神经阻滞不适宜快速进入手术状态的麻醉，但有利于患者的术后镇痛。

此外，围手术期低血压和术后阿片类药物的使用均可引起患者恶心呕吐[19-20]。蛛网膜下隙麻醉还可能需要患者留置导尿管，导致术后尿潴留的发生率升高，这不但会引起患者的不适，还可能影响出院时间，增加患者和社会的经济负担[21]。

综上可知，超声引导坐骨棘旁矢状面阴部神经阻滞和髂外动脉旁生殖股神经生殖支、髂腹股沟神经阻滞适用于会阴区手术的麻醉和镇痛。同时，超声引导会阴区选择性神经阻滞对生命体征影响较小、镇痛时间持久、术后并发症发生率更低。但本研究未对患者进行长期跟踪和调查，因此该麻醉技术的远期效果和并发症尚需进一步探究。