维持性血液透析患者血清铁蛋白水平及相关因素分析

傅兰君 项晓骏 马红珍 陈红波

随着血液透析技术的发展，终末期肾脏病患者进行维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）治疗，生存时间明显延长。然而随着透析时间的延长，各种透析并发症逐渐显现，严重影响患者的存活率和生活质量[1]。贫血是MHD 患者的常见并发症，其与心脑血管疾病的发生明显相关[2]。促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）和铁剂是改善贫血的主要治疗药物，在贫血改善之余血清铁蛋白（serum ferritin，SF）逐渐升高。研究显示，SF 升高与MHD 患者冠脉钙化等严重并发症相关[3]。本研究通过回顾性分析本院透析中心53 例MHD 患者SF 水平及相关性因素，探讨SF 与主动脉硬化和营养状态的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009 年6 月—2016 年12 月在浙江中医药大学附属第一医院透析中心接受MHD 治疗患者53 例，其中男36 例，女17 例，年龄（62.19±16.32）岁，透析时间2～77 个月。患者透析通路为右颈内静脉半永久管13 例，左前臂动静脉内瘘30 例，右前臂动静脉内瘘10 例。原发病为原发性肾小球肾炎22 例、糖尿病肾病15 例、高血压肾病13例、多囊肾2 例，多发性骨髓瘤性肾病1 例。每周透析次数≥3 次，单次透析时间4h，所有患者行碳酸氢盐血液透析（HD）治疗，透析机为费森尤斯4008 及贝朗，透析器为FX60、FX80，血流量200～300mL/min，透析液流量500mL/min。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合慢性肾衰竭的诊断标准[4]；（2）至少行规律血液透析2 个月；（3）年龄≥18 周岁，性别不限；（4）血红蛋白（hemoglobin，Hb）≥8g/dL。排除标准：（1）合并消化道出血，恶性肿瘤，严重感染；（2）转外院血透；（3）死亡病例。

1.3 研究方法 （1）收集所有入组患者的SF、Hb、透析时间、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清钙（serum calcium，Ca）、血清磷（serum inorganic phosphrus，P）、钙磷乘积、血浆白蛋白（plasma albumin，ALB)和甲状旁腺激素（parathyroid hormone，iPTH）及心脏超声中主动脉是否存在硬化等指标。（2）其中2015 年12 月前开始MHD 的31 例患者，停用静脉铁剂6 个月，比较停用前后SF 水平的变化。（3）用相关分析方法比较SF 与透析时间、CRP、Ca、P、钙磷乘积、ALB 和iPTH 等指标的相关性。（4）采用Logistic回归分析，探寻铁蛋白是否主动脉硬化的独立危险因素。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0 统计软件进行分析，正态分布资料或近似正态分布计量资料采用均数±标准差（） 表示，非正态分布资料采用中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用非参数检验的2 个独立样本检验法，相关分析采用Spearman 秩相关分析方法，Logistic 回归分析探寻铁蛋白是否主动脉硬化的独立危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SF 水平与主动脉硬化的相关性 53 例透析患者中，SF≥500ng/mL 25 例，占总数47.17%，心脏超声提示，其中17 例患者存在主动脉硬化；500ng/mL＞SF≥200ng/mL 8 例，占总数15.09%，其中2 例患者存在主动脉硬化；SF ＜200ng/mL 20 例，占总数37.74%，其中6 例患者存在主动脉硬化。对铁蛋白水平和是否存在主动脉硬化（0=无主动脉硬化，1=有主动脉硬化）进行Logistic 回归分析，结果提示随着铁蛋白水平升高，主动脉硬化的发生率增加，显示铁蛋白升高是主动脉硬化的独立危险因素（P=0.017，OR=1.001，95%CI=1.000～1.002），见表1。

表1 铁蛋白与主动脉硬化Logistic 回归分析

2.2 铁剂使用前后SF 水平变化 停止静脉补充铁剂前SF 水平为1399.2（1058.85，1993.85）ng/mL，6 个月后SF 为1215.8（729.85，1764.36）ng/mL，两者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 SF 水平与各指标相关性分析 用Spearman 相关分析结果显示，SF 与透析时间明显正相关（r=0.564，P＜0.001），SF 与钙磷乘积成正相关（r=0.304，P＜0.05），SF 与ALB 也成正相关（r=0.350，P＜0.05）。而SF 与CRP、Ca、P、iPTH 之间无明显相关（P＞0.05），见表2。

表2 SF 与各指标间的相关性分析

3 讨论

肾性贫血是MHD 患者的常见并发症，其与心脑血管疾病的发生明显相关[2]。通过补充铁剂及红细EPO，可显著改善MHD 患者贫血状况[5]。SF 是目前临床常用反映铁贮备的标准[6]。依据改善全球肾脏病预后组织（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）慢性肾脏病贫血指南（2012 年版）[7]规定SF≥500ng/mL 为铁蛋白过高。本研究结果显示，47.17%的MHD 患者SF≥500ng/mL，美国也有将近一半的MHD 患者SF≥500ng/mL，因此SF 升高在MHD 患者中非常普遍[8]。

本研究显示，停止静脉补充铁剂6 个月后，SF 明显下降，可见铁剂的补充是SF 升高的重要因素。黄雁[9]研究也显示，铁剂是升高SF 的因素之一。然而车伟伟等[10]研究显示，SF 过高不能提高Hb 水平及达标率，可见SF 高水平并不能使患者在纠正贫血中完全受益。相关性分析结果显示，血液透析时间与SF 明显相关，即随着透析时间延长，SF 逐渐升高。本研究还显示，SF 高水平组，其主动脉硬化发生率高，后者与冠心病的发病率密切相关。另外我们也得出SF 与钙磷乘积明显相关，钙磷乘积也是MHD 患者血管钙化的危险因素[11]。因此，SF 高水平预示心血管疾病的发生率升高。有研究证示，SF 与心血管疾病明显相关，高SF 是不良预后的指标之一[12-15]。因此，高水平SF 是MHD 患者预后不良的一个重要指标，临床中需谨慎补充铁剂，避免SF 值过高。

然而SF 也不应控制在过低水平。正如前文所述，SF 是铁贮备的指标之一，适当升高SF 能改善MHD 患者的贫血程度[16]。我们还发现，在MHD 患者中SF 与ALB 相关，ALB 是反映营养状态的重要指标，因此SF 过低预示营养不良。营养不良是MHD 患者另一严重并发症，与患者的住院和死亡风险明显相关[17]。肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2018 修订版）指出，血液透析患者SF 的目标范围为200～500ng/mL，对于SF＜200ng/mL 的MHD 患者应给予静脉补充铁剂[18]。因此，SF＜200ng/mL 不利于MHD 患者贫血及营养状况的改善。

综上所述，我们得出以下结论：（1）约50%的MHD 患者SF 高于500ng/mL，SF 是主动脉硬化的独立危险因素；（2）补充铁剂是MHD 患者SF 升高的重要因素；（3）SF 与透析时间、钙磷乘积和ALB 成正相关；（4）SF 与患者的营养状态相关，因此MHD 患者SF 的理想范围为200～500ng/mL。本研究中我们还发现4 例MHD 患者SF 值持续＞1000ng/mL，其CT 检查肺部有多发结节，我们将持续跟踪这4 例患者肺部结节变化，并将加大样本量探寻SF 与肺部肿瘤之间的关系。