加速康复外科理念下胃癌根治术后应用耳穴贴压联合氟比洛芬酯镇痛的疗效观察

吴 丹 郑晶晶 马 骥 徐宏涛

手术是胃癌主要的治疗手段，胃癌术后常伴有不同程度的疼痛，引起机体的应激反应，导致临床疗效不佳。近年来，加速康复外科倡导多模式联合镇痛，其根据各种药物镇痛机制的不同，相互协调，减少各镇痛药物的剂量，同时增强术后镇痛疗效，降低药物的不良反应[1]。然而目前的多模式镇痛往往都是有创的，低血压、胃肠道不良反应仍可见[2]。本次研究中两组腹腔镜辅助胃癌根治术后患者分别应用耳穴贴压联合氟比洛芬酯镇痛与硬膜外麻醉联合氟比洛芬酯镇痛，比较两组患者术后的镇痛疗效及术后恢复情况、术后镇痛引起不良反应与术后并发症，评价耳穴贴压联合氟比洛芬酯镇痛临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2017 年3 月—2017 年10 月在浙江省丽水市中心医院胃肠外科行腹腔镜辅助胃癌根治术的80 例患者，男52 例，女28 例；年龄31～80 岁，体质指数（BMI）18.31～28.05kg/m2。美国麻醉医师协会（ASA）分级I～II 级[3]。采用随机数字表法将患者按照1∶1 随机分为耳穴贴压联合氟比洛芬酯镇痛组（观察组）和硬膜外麻醉联合氟比洛芬酯镇痛组（对照组），各40 例。本研究经我院伦理委员会审核通过，患者签署知情同意书。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）所有患者行腹腔镜辅助胃癌根治术；（2）患者术前无炎性疾病；（3）无慢性疼痛病史；（4）术前未使用非甾体镇痛抗炎药；（5）无严重的心肺功能障碍。排除标准：（1）不能对疼痛准确评分；（2）梗阻、穿孔、出血等需急诊手术；（3）术前行新辅助放化疗；（4）对非甾体类等镇痛药物过敏。

2 方 法

2.1 治疗方法 （1）加速康复外科策略流程：两组患者术前完善心肺肝肾等辅助检查，执行加速康复外科策略，术前未常规放置胃管、肠道准备；术前晚22：00 口服无渣流食800mL，术前2h 进食无渣流食400mL；术中目标导向型输液，术中保温等；术后24h拔尿管；术后6h 开始进食无渣饮食，术后24h 通过鼻饲或口服糖盐水+肠内营养液300mL：术后24～48h 糖盐水300mL+肠内营养液400mL；术后48～72h糖盐水500mL+肠内营养制剂500mL，根据患者腹胀情况予以调整。（2）手术方法：腹腔镜辅助胃癌根治术：气管插管后全身麻醉，平卧位，五孔法置入套管，常规探查肿瘤有无肝脏、腹腔转移，肿瘤位置及是否侵犯浆膜。气腹压力维持在1.330～1.995kPa（10～15mmHg，1mmHg=0.133kPa）。①根治性远侧胃大部切除术：超声刀沿横结肠上缘分离胃结肠韧带及横结肠系膜前叶，清扫幽门下组淋巴组织后于根部切断胃网膜右血管。分离胰腺被膜并沿胰腺上缘清除肝总动脉、幽门上、肝十二指肠韧带（12A）、腔动脉、胃左动脉和脾动脉干的淋巴组织。分别用血管夹于根部夹闭后切断胃右动脉、冠状静脉和胃左动脉。沿膈肌脚前平面向上清扫至食管裂孔，沿肝下缘离断肝胃韧带。分离胃脾韧带，分别夹闭并切断胃网膜左血管和胃短血管上达胃短动脉第二支，近脾门处清除胃大弯淋巴组织。剑突下6～8cm 切口进腹，放置切口保护圈，肿瘤上缘5～6cm 横断胃体，管状吻合器完成胃-空肠毕氏Ⅱ式吻合；直视下荷包缝合十二指肠，行胃-十二指肠毕氏I 式吻合。②根治性全胃切除术：超声刀沿横结肠上缘分离胃结肠韧带和横结肠系膜前叶，清扫幽门下组淋巴结后于根部夹闭并切断胃网膜右血管，超声刀分离胰腺被膜并沿胰腺上缘清除肝总动脉、幽门上、肝十二指肠韧带（12A）、腹腔动脉、胃左动脉（两支）和脾动脉干淋巴组织。用血管夹于根部夹闭后切断胃右动脉、胃左动脉。沿膈肌脚前平面向上清扫至食管裂孔，清扫贲门右和胃小弯淋巴组织。夹闭并切断胃网膜左血管和胃短血管。裸化食管下段。横断十二指肠，剑突下6～8 进腹同前，直视下荷包钳固定于食管后切断，管状吻合器完成食管-空肠袢式吻合+肠-肠吻合。（3）术后镇痛：观察组给予耳穴贴压联合氟比洛芬酯镇痛。术后6h开始耳穴贴压，耳穴贴压方法：①取穴：神门、交感、皮质下。②操作方法：采用王不留行籽耳穴贴，用75%乙醇消毒耳廓皮肤，将耳穴贴贴在相应位置，用拇指和食指指腹对压耳穴，手法由轻到重，使之产生酸胀感觉为度，并嘱患者或家属自行按压。③按压时间选择：每选穴每次按压12min，每隔6h 按压1 次，每天至少按压3 次，双耳交替至术后3 天；氟比洛芬酯50mg+生理盐水稀释至5mL 缓慢静推，术后每间隔12h 静推1 次至术后3 天。对照组给予硬膜外麻醉联合氟比洛芬酯镇痛。硬膜外麻醉镇痛，配方为0.2%罗哌卡因150mL，输注速率3～4mL/h，单次剂量3mL，锁定时间为30min；氟比洛芬酯50mg+生理盐水稀释至5mL 缓慢静推，术后每间隔12h 静推1 次至术后3 天。

表1 两组胃癌根治术后患者一般资料比较

2.2 观察指标 采用视觉模拟评分法[4]（VAS）比较评估两组术后12h（T1）、24h（T2）、48h（T3）、72h（T4）静息、运动状态下（分别床边连续行走50、100、300、500m）的疼痛情况（用0～10 描述疼痛强度，数字越大表示疼痛强度越大，0 为无痛，1～3 为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～9 为重度疼痛，10 为极重度疼痛）。记录两组术后首次肛门排气时间、首次进食流质时间、下床活动时间、术后住院时间；记录两组术后镇痛引起恶心、呕吐、头晕、低血压等不良反应的发生情况；记录两组术后切口感染、肺部感染、吻合口瘘等术后并发症的发生情况。

2.3 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件进行分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（） 表示，组间比较采用t 检验和重复测量方差分析；计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组胃癌根治术后患者一般资料比较 两组患者在性别、年龄、体质指数、ASA 分级、手术时间、失血量、病理类型、肿瘤分期及腹腔镜辅助手术方式等比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3.2 两组胃癌根治术后患者术后VAS 评分比较 两组在72h 内不同时间点静息、运动状态下术后VAS评分差异比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组胃癌根治术后患者不同时点静息及运动时VAS 评分比较（分，）

表2 两组胃癌根治术后患者不同时点静息及运动时VAS 评分比较（分，）

注：观察组给予耳穴贴压联合氟比洛芬酯镇痛；对照组给予硬膜外麻醉联合氟比洛芬酯镇痛；T1 为术后12h；T2 为术后24h；T3 为术后48h；T4 为术后72h；VAS 为视觉模拟评分法

3.3 两组胃癌根治术后患者术后恢复情况 两组胃癌根治术后患者首次进流质时间、下床活动时间、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组肛门排气时间明显早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组胃癌根治术后患者术后恢复情况比较（）

表3 两组胃癌根治术后患者术后恢复情况比较（）

注：观察组给予耳穴贴压联合氟比洛芬酯镇痛；对照组给予硬膜外麻醉联合氟比洛芬酯镇痛

3.4 两组胃癌根治术后患者术后镇痛不良反应与术后并发症 观察组术后低血压发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

4 讨论

胃癌术后加速康复提倡多模式镇痛，其中硬膜外麻醉镇痛作为常用镇痛方式，通过药物直接作用对创伤的锐痛以及内脏牵拉痛有明显的镇痛效果。而氟比洛芬酯是非甾体类抗炎药，为新型非选择性环氧化酶抑制剂，起着抑制术后炎症及应激反应。多项研究表明，在腹腔手术中应用硬膜外麻醉联合静脉非甾体类药物多模式镇痛具有较好的镇痛效果，可促进患者早期活动，减轻胃肠道反应，加快术后恢复[5-7]。但硬膜外麻醉镇痛存在的风险性，导管脱落、低血压、硬膜外血肿等情况时常发生[8]。

表4 两组胃癌根治术后患者术后镇痛不良反应与术后并发症发生率比较（例）

中医耳穴贴压作用于人体中枢神经系统以提高对疼痛的耐受，其中“神门”和“皮质下”作为中医耳穴的止痛要穴常应用于临床，两者组合耳穴贴压可启动生理性神经递质的释放，通过经络的传导调节大脑皮质和皮质下植物神经中枢的兴奋和抑制过程，从而起到镇痛效果[9-10]。本次研究我们应用传统中医耳穴贴压联合氟比洛芬酯（观察组）比较硬膜外麻醉联合氟比洛芬酯（对照组）术后镇痛情况，两组在静息及运动状态下镇痛效果相似（P＞0.05）。观察组较对照组术后镇痛引起低血压较少（P<0.05）。硬膜外麻醉镇痛常可出现低血压等情况，文献报道术后低血压可引起老龄患者内脏灌注相对不足，增加患者出现急性肾损伤的风险[11]。深入分析本次研究发现低血压多为老龄患者，本次研究未见低血压老龄患者出现肾损伤，但基于文献报道笔者建议老龄患者硬膜外镇痛需慎用，避免肾脏损害，而导致术后恢复不佳。

加速康复外科理念提倡术后早期进食，避免肠道黏膜损伤，维持肠道内环境稳定，加速康复外科理念倡导早期下床活动，促进肠蠕动恢复，缩短平均住院日[12]。本研究在加速康复外科策略下两组均执行了术后早期进食，术后早期活动，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后住院时间比较无差异（P＞0.05），而观察组较对照组术后首次排气时间缩短，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），研究表明硬膜外麻醉镇痛可引起肠道蠕动减慢[2]，而中医耳穴贴压对胃肠功能具有双向调节性，减轻术后胃肠功能紊乱，可促进肠道功能的恢复[13]。因而观察组肠道功能恢复优于对照组。

综上所述，耳穴贴压联合氟比洛芬酯有较好的镇痛效果，与对照组比较不增加术后并发症，减少老龄患者术后镇痛引起的低血压，加快术后肠道功能的恢复，有较好的临床应用价值。