高血压调节体质三级预防方案探析*

李天星，白 帆，张曾亮，张秀平，张潞潞，方旖旎，李竹青，闫 圣，李玲孺

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.内蒙古医科大学中医学院，呼和浩特 010110）

原发性高血压是遗传和环境因素综合造成的多因素疾病，以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，以下简称为高血压。中国自20世纪 50年代以来进行了 6次（1958～1959、1979～1980、1991、2002、2012、2015 年）较大规模的高血压流行病学调查，高血压患病率由1959年的5.1%逐渐攀升至2015年27.9%[1-2]。高血压是心血管疾病独立的、直接的危险因素，可能会引起脑血管病、冠心病、心律失常、心力衰竭、肺血管、肾脏、外周血管等多靶器官的损害，最终导致死亡[3]。高血压是一个不断进展的疾病，一旦发生难以治愈，因此，对高血压的预防以及血压升高个体的及时诊断与控制是高血压慢病防控的重点，这种防患于未然的思想与中医学“治未病”的理念不谋而合。国医大师王琦教授提出的调体拒邪、调体防病、调体防变的体质的三级预防学说分别从疾病的3个层次入手，通过调节体质逆转疾病发展过程[4]。体质是高血压疾病发生的土壤，决定高血压发生与否和发病后的倾向性，据前期流行病学调查，痰湿体质和阴虚体质是高血压的两个高危体质因素[5]。根据自身体质采用合理的调养措施，优化生活方式，改善偏颇体质，是高血压的治本之法。中医体质学三级预防理论体系结合健康管理方法制定高血压的体质三级预防方案为高血压的防治提供了可执行、可持续的对策。高血压一级预防是针对高血压危险体质人群，通过辨识体质做到早预测，并通过调节体质进行早预防；二级预防是针对正常高值血压人群参考高血压常规防控方法制定辨体养生方案，阻止高血压的发生；三级预防是对高血压患者采用辨体-辨病-辨证相结合的诊疗模式，即在常规治疗基础上，结合调体养生和辨证论治治疗疾病、防止并发症的发生。

1 高血压的家庭监测

高血压是指在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg（1mmHg≈0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg。收缩压≥140 mmHg且舒张压＜90 mmHg为单纯性收缩期高血压[6]。详细分级见表1。

表1 血压水平分类和定义Tab.1 Level and definition of blood pressure mmHg

诊室血压是由医护人员按照规范的操作流程在标准条件下进行测量，是目前诊断高血压的常用方法。就诊时一次性的不规则的血压测量和“白大衣效应”的存在，可能无法反应个体真实血压[7]。家庭血压监测是由自身或家庭成员协助在家庭中进行，可以多天多次测量，和动态血压监测相似，能够更加全面准确地反应的真实血压。这样家庭血压监测对于那些只有在诊室测量时血压升高的白大衣性高血压（诊室血压≥140/90 mmHg，而家庭血压＜130/80 mmHg）或主要在家庭测量时血压升高的隐蔽性高血压（诊室血压＜140/90mmHg，而家庭血压≥135/85 mmHg）的诊断有重要意义，还可规避给白大衣性高血压患者进行过度降压治疗的潜在风险，也可以及时控制隐蔽性高血压的心血管风险。家庭自测的参与性还可以提高高血压的知晓率及患者自身的管理意识和依从性。中国及多个国家的高血压防治指南都推荐了这种血压自测方式，然而由于家庭血压测量的质量难以保证，尚不能完全替代诊室血压和动态血压监测，但是家庭血压自测和动态血压监测有较好的互补性，当诊室血压≥140/90 mmHg而家庭血压在130～134/80～84 mmHg范围内时，可以进行动态血压监测，以进一步明确诊断[8-9]。

2 高血压体质一级预防

高血压体质一级预防是针对高血压致病危险因素采取的病因预防方案，高血压危险因素与遗传、年龄、多种不良生活习惯等方面有关。而在中国主要是高钠、低钾饮食；超质量/肥胖，尤其是内脏型肥胖；过量饮酒；长期精神紧张等，其他因素比如缺乏体力活动、空气污染等也与高血压的患病有关[6]。

中医体质学理论认为，痰湿体质的形成除先天因素的影响外，与后天过食肥甘厚味、嗜食生冷、久居阴寒之地等不良生活习惯密切相关。痰湿体质具有“体形肥胖、腹部肥满松软”的腹型肥胖特征，长期不良饮食导致脾失健运，运化机能受阻而使某些代谢产物在体内积聚从而增加了罹患高血压和心血管疾病的风险[5]。阴虚质者先天肾阴本弱，或因后天久病、失血、劳倦伤及真阴而形成的一种阴虚内热的体质状态[10]，而中医学将高血压归属于“眩晕”“头痛”范畴，病机为肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，两者的形成机制基本等同，现代研究表明阴虚内热的人可能是通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常导致高血压的产生[11]。正是因为这种危险因素及发生机制的契合性，“痰湿质”“阴虚质”才能成为高血压的两大危险体质，贯穿于高血压高危因素期、前期、疾病期及并发症期等各个阶段[12-13]。在未病阶段，体质偏颇更加容易招致治病因素的侵袭，导致疾病的发生。所以高血压体质一级预防方案就是对未患高血压的“痰湿体质”和“阴虚体质”进行筛查和健康指导，并采取调节体质养生法达到调体拒邪的目的。参照以上两种体质的特点，遵循健脾利湿化痰和滋阴壮水制火的调体原则，从以下几个方面拟定高血压一级预防方案。

2.1 精神调摄 长期的精神紧张是高血压患病的危险因素，研究表明，焦虑抑郁状态可以激活交感神经增加心脏的自主运动而使血压增高[14]。精神因素作为独立的影响因素，不仅会导致高血压的患病率上升，还会影响降压药物的疗效[15]。

痰湿质者多性格温和，稳重恭谦，善于忍耐[10]，在高血压人群中痰湿体质有产生焦虑抑郁心理的倾向性[16]。因此痰湿质的人要学会释放压力，适当增加社会活动，培养广泛的兴趣爱好，合理安排休假、度假，以舒畅情志，调畅气机，改善体质，增进健康。

阴虚质者性格偏于急躁，遇事不易冷静，在平时生活中要注意加强思想修养，多参加文体活动，也可采用情景疗法（想象自己身处在一个紧张的环境下，然后通过把这种模拟的情景轻松化，来达到最终在真实的情景下也能同样地轻松面对）。

2.2 清淡饮食 清代医家金久子有“滋嗜肥浓脾胃必多生湿痰”的见解，朱丹溪认为饮食厚味是导致阴虚火旺体质的一个重要因素。饮食因素长期影响脏腑功能，阴阳失衡，逐渐形成偏颇体质状态。所以调体饮食总体应以清淡为主，少食辛辣刺激、肥肉及甜、黏、油腻的食物。痰湿质者，可多食用冬瓜、芹菜、茼蒿、丝瓜、白萝卜、紫菜、海蜇、海带、鲫鱼、薏苡仁等祛湿化痰利水的食物，有助于血压的稳定，并稍佐黄豆、白扁豆、香菇等益气健脾化痰的食物。阴虚质者，可多食用白菜、菠菜、莲藕、银耳、百合、绿豆、香蕉、蚌、鸭肉等甘凉滋润之品，以清火降压。

2.3 起居有常 《素问·上古天真论》中提到“起居有常，不妄作劳”是身心健康和健康长寿的重要条件之一。痰湿质者多表现为重着乏力、头昏沉不清的痰湿内蕴、清阳不升的状态，因此平日应多注意进行户外活动，以舒展阳气，通达气机。衣着应透湿散气，经常晒太阳或者进行日光浴。在湿冷的气候下，应尽量减少户外活动，避免受寒淋雨。保持居室干燥。阴虚体质者，多是由于阴精不足、肝阳上亢易导致情绪急躁、血压升高，因此阴虚质者居住环境宜安静，避免紧张工作、熬夜、剧烈运动等。

2.4 合理运动 体力活动过少，消耗能量长期小于摄入能量，日久会引起肥胖，尤其是腹型肥胖，脂肪组织的增多会使心排血量增加，同时因为胰岛素抵抗和肾素-醛固酮系统异常导致水钠潴留，又因自主神经紊乱增加交感神经肾上腺素能活性，都可以造成血压的升高[17]。而有氧运动可以逆转这些生理机能的改变，使血压下降[18]。痰湿质易头晕、困倦，应根据自身情况循序渐进，量力而行，宜选择长期持久、舒缓的锻炼，如散步、慢跑、骑自行车、健身操等。而阴虚体质者，则应注意只适合做中小强度，间断性身体练习，可选择太极拳、太极剑、八段锦、气功等动静结合的传统健身项目。

3 高血压体质二级预防

高血压体质二级预防是指针对正常高值血压人群[收缩压120～139 mmHg和（或）舒张压80～90 mmHg]的综合防治策略，包括定期的体检和对高危因素的控制。正常高值血压增加心血管疾病的发生危险，而且随着血压水平的升高，其危险程度就会越高，在对正常高值血压人群实施生活方式干预后，可以控制或延缓高血压的发生[19]。再参照中医体质学理论，对于正常高值血压人群，采用体质辨识结合个体化干预进行欲病管理。在调节痰湿体质/阴虚体质的基础上结合高血压常规防控方法拟定高血压体质二级预防方案。具体内容包括定期血压监测和生活方式干预等非药物防控方法。

3.1 定期血压监测 目前中国高血压总体情况是患病率高、治疗率尚可，但知晓率低和控制率低。核心问题是，未患高血压人群通常不测量或很少测量血压[8]。定期监测血压可以了解自身的血压状态，及时发现血压升高情况，以做到早发现，早诊断，早控制，早治疗。对于血压已经升高的正常高值血压人群，建议选择上臂式家用电子自动血压计，每周自测1～2日，早晚各1次，最好选择在早餐前，排尿后，固定时间自测坐位血压，并详细记录测量的具体时间及数值，在之后的诊疗中可以向医生提供足够完整的数据[6]。在测量血压时应保证呼吸平稳，精神放松，若是第一次测量血压，应测量双臂血压，取较高的一侧作为读数以及后续的监测标准，血压计的袖带应置于裸臂上，手臂不要用力且肘部应与心脏处于同一水平，确保双脚置于地面，测量过程中不要玩手机或者讲话。若多次监测家庭血压平均收缩压≥135 mmHg或舒张压≥85 mmHg，应在干预生活方式的基础上及时就医，寻求药物治疗。

3.2 生活方式干预 生活方式干预可以有效地防止高血压的发生和进展，降低心血管病发生的风险。根据中国2018年发布的高血压防治指南，对于高血压的防治，生活方式干预是合理有效的治疗手段，应连续贯穿于高血压防治的全过程。具体措施有减少钠盐摄入，每人摄入量应逐步降至6 g/d以下；提倡合理膳食，饮食以富含膳食纤维的全谷物、水果、蔬菜、低脂奶制品、植物来源的蛋白质为主，减少饱和脂肪和胆固醇摄入，这种DASH饮食模式可以有效地降低血压、防止高血压危险人群进展为高血压[20]；增加运动；控制体质量；戒烟限酒等。据调查显示，高血压前期人群中，痰湿质与阴虚质约占总人数的50%，高血压体质二级预防应在常规生活方式干预的基础上参照痰湿体质/阴虚体质调养方法进行完整全面的干预。

4 高血压体质三级预防

高血压体质三级预防是针对高血压疾病期患者，进行积极降压治疗，以延缓疾病进程，降低发生心血管疾病并发症和死亡的风险。对于一般高血压患者，降压目标应控制在140/90 mmhg之内，有并发症的患者应控制在130/80 mmhg以下[6]。痰湿体质和阴虚体质在高血压患者中占比较高，而痰湿体质高血压患者还具有较高的心血管病风险[21]，所以三级预防应采用辨体-辨病-辨证[22]相结合的方法，强调调节体质在高血压治疗中的关键作用。具体方案实施是在体质二级预防基础上，加入药膳、中药处方干预以增加调体力度，并严格遵守高血压常规治疗方案，参考高血压中医常见证候，进行辨证调养。

4.1 辨体论治 在二级预防方案的基础上，增加药膳或中成药治疗，以改善体质为本。痰湿体质高血压药膳方：海带30 g，草决明 15 g，山药 30 g，冬瓜150 g。将海带洗净去盐，浸泡2 h，连汤放入砂锅，再加草决明、冬瓜煎1 h以上，饮汤，海带、冬瓜可吃。健脾化痰利水，适合痰湿体质高血压患者（《食疗本草》称冬瓜海带下气消痰，肥人宜食）。

阴虚体质高血压药膳方：夏枯草20 g，鲜蚌肉100 g，生姜15 g，食盐适量。将夏枯草、鲜蚌肉洗净，与生姜片一起放入炖盅内，加开水适量，加盖，隔水炖煮1～2 h后，以少量食盐调味出锅。滋阴凉血、清肝降压，适用于阴虚质高血压者食用（由《泉州本草》“清炖蚌肉”加味而成）。

4.2 辨病论治 大多数高血压患者一旦确诊则需要终身服药，2018年高血压防治指南推荐选择作为高血压初始和维持用药的有利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）5类及由上述药物组成的固定配比复方制剂。在选择降压药物时，应根据患者自身情况进行个性化治疗，单药使用或联合治疗。优先选择长效降压药物，24 h平稳降压，从小剂量开始，逐渐将剂量加足[23]。对于轻度高血压患者，不可将降压药视为虎狼，尽早适当用药将血压控制在正常水平，可以有效避免心血管疾病的发生[24]。

4.3 辨证论治 在疾病发展过程中，证候的形成和演变不会脱离体质的这根轴线，始终受到体质的制约。痰瘀互结和阴虚阳亢是高血压患者中最常见的证型，痰湿体质湿浊内聚，湿停气阻，血瘀遂生，易出现痰瘀互结之证；阴虚体质真阴素虚，水不涵木，亢而上行，则易为阴虚阳亢。临床上常用天麻钩藤饮治疗阴虚阳亢型高血压，半夏白术天麻汤合通窍活血汤治疗痰瘀互结型高血压，但实际临证应用中应结合实际，灵活变化。证候和体质是从不同的层面认识疾病的发生，有时并不会完全同步，所以在辨体和辨病基础上，应进一步结合辨证论治。

5 讨论

高血压是一种多因素疾病，与自身的遗传易感性和生活行为有关。高血压存在高患病率、高致死率、低知晓率和低控制率的“高高低低”现状，所以提升高血压患者及易患者的防治意识，制定有效可持续的防治策略至关重要。中医体质学认为体质是疾病发生的土壤，偏颇体质气血阴阳的失衡状态导致了高血压的易感易变性。体质虽得养于先天，但并非一成不变，通过调节体质防病治病是临证中不可缺少的一环。调体拒邪、调体防病、调体防变的体质的三级预防学说的提出，为高血压体质三级预防体系的建立提供了坚实的理论基础，故结合现有三级预防手段，构建高血压体质三级预防方案，瞄准高血压危险体质人群，针对不同体质，实施不同预防方案，做到更加精确的个体化预防。笔者以高血压的主要危险体质痰湿质和阴虚质为例，详举了这两类危险体质的防治方案，而针对全高血压患者和易患人群，可参照高血压体质三级预防方案制定的原则，根据自身体质选择合适的防控措施。通过把握体质而了解其病变发展规律，选择合适的调体法则，采用合理的调养措施，优化自己的生活方式，改善和纠正偏颇体质，是高血压防治的治本之道。