血管腔内治疗右锁骨下动脉盗血综合征1例报告

张丁方，李 洋，林福森，李星云

（延边大学附属医院，吉林 延吉 133000）

1 临床资料

患者，男，81岁，以“头晕 、头痛伴上肢乏力10个月，加重1个月”为主诉入院。既往无其他疾病史。专科查体：患者右上肢皮肤温度低，色泽略苍白，伴有皮肤干燥、脱屑、缺乏弹性，右侧尺、桡动脉较左侧搏动微弱，右上肢血压：110/70mmHg；左上肢血压：170/120mmHg。双侧颈动脉可触及搏动，未闻及杂音。入科后各项化验未见明显异常。行锁骨下动脉、颈动脉、椎动脉彩超示双侧颈动脉内膜增厚伴多发斑块形成，双侧颈内动脉狭窄（左侧＜50%、右侧50%-69%溃疡斑块形成、左侧颈外动脉狭窄50%）、双侧锁骨下动脉狭窄（右侧90%-99%接近闭塞、左侧＜50%）右侧椎动脉血流方向完全逆转、左侧椎动脉开口狭窄（＜50%）。进一步行双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉CTA示双侧颈总动脉远端及颈内动脉起始部壁混合斑块形成，管腔狭窄，右侧锁骨下动脉起始部及左侧锁骨下动脉（椎动脉分叉区）混合斑块形成，管腔重度狭窄，见图一。入院初步诊断：右锁骨下动脉盗血综合征。行保守对症治疗，必要时进一步行介入治疗。保守治疗未见明显改善，与患者交代病情后，于2019年4月3日行右锁骨下动脉腔内球囊扩张术（percutaneous transluminal angioplasty PTA）联合支架置入术（percutaneous transluminal angioplasty stenting combined，PTAS）。完善术前准备，局部麻醉生效后，利用改良Seldinger 技术穿刺右侧股总动脉，引入导丝、置入6F导管鞘，术中造影提示：主动脉弓为Ⅱ型弓，右侧锁骨下动脉于起始部约1.0cm处严重狭窄，狭窄程度约95%，长度约3.5cm；左右颈总动脉显影良好，左右颈内动脉均有狭窄，以右侧较为显著，狭窄程度约75%：右侧椎动脉全程狭窄程度约60%，并有反向血流，供应右锁骨下动脉。术中诊断同术前。运用导丝及导管，多次尝试进入右侧头臂干，因主动脉Ⅱ型弓，头臂干于主动脉夹角较小，未能进入，更换选用SIM导管（美国，Cordis），将导管送入头臂干动脉，经导管送入交换导丝顺利进入右锁骨下动脉。沿导丝送入6mm×40mm球囊进行扩张，以10ATM扩张动脉病变部位处。撤出球囊后，经导管造影示：右锁骨下动脉血流通畅。但起始部有葫芦腰状狭窄，然后沿导丝送入6×60mm自膨式支架（美国，eV3），在路图技术指导下，完全覆盖狭窄段后，予以释放。再次经指引导管主动脉造影：无名动脉、右颈总动脉显影良好，支架位置满意，形态良好。右锁骨下动脉狭窄段完全解除，血流通畅；右椎动脉正向血流通畅。即时检查右桡动脉可以触及明显、有力的搏动。撤出导丝及导管，拔出右侧股动脉鞘管压迫止血30分钟，加压包扎穿刺点，术闭，安返病房。术后第1天查体：患者右上肢皮肤温度较前有所改善，右尺、桡动脉可触及搏动，右上肢血压：124/70mmHg；左上肢血压140/82mmHg。双侧颈动脉可触及搏动，未闻及杂音。术后复查双侧锁骨下动脉、颈动脉、椎动脉CTA示：右侧锁骨下动脉近端支架植入术后，支架完整，远侧血管造影剂充盈良好。见图二。患者出院后门诊连续随访3个月，自述头晕、头痛症状消失，查体未见异常体征。

2 讨 论

锁骨下动脉盗血综合征（subclavian steal syndrome，SSS）发病以男性居多，男女比例2 ：1。临床中SSS常发生在左侧，右侧SSS相关报道较少。动脉粥样硬化是SSS主要的病因[1]，左锁骨下动脉受累的概率是头臂动脉的3倍以上，据临床分析主要由于左锁骨下动脉开口成角锐利造成血液产生较大的湍流引起动脉硬化加剧所致[2]。导致SSS另一个常见的病因为动脉炎，其他还包括动脉夹层、锁骨下动脉受到外力压迫等[3]。多表现为患侧肢体活动时无力，椎-基底动脉缺血症状，如眩晕、头痛、眼震、构音困难、肢体偏瘫等。患侧肢体发凉，疼痛，脉搏搏动较差或无法触及搏动，患侧血压低于健侧20mmHg以上。SSS尽管可以让患侧椎动脉和双侧颈动脉供血相对增多，但脑部的总供应血量相对减少41%[2]，患者在早期临床表现虽然不明显，但仍有潜在的危险，如颅内血液循环功能障碍。可在某些诱因如手术、外伤等，会诱发颅内循环功能衰竭[2]。SSS检查的方法一般包括血管超声、CTA、MRA、DSA等。目前临床应用最为普遍的检查方式是血管超声，可显示动脉管腔狭窄或闭塞的情况，同时可以观察椎动脉的血流流向与血流频谱形态的改变。CTA和MRA可明确管腔病变的具体部位和狭窄程度。DSA为确诊SSS的“金标准”，因DSA为有创检查，临床应用中不作为首先检查方法[2]。SSS常见的治疗方式为单纯PTA及PTAS、解剖外旁路移植术等，当今社会血管腔内治疗术是治疗SSS首选方案。该治疗方式是由Bachman和Mathias首次在临床中成功应用[4-5]。本例患者经保守治疗后，症状未见明显改善，故选择通过行PTAS治疗，因该患者为右侧SSS，临床中较为少见，治疗难度较大。右侧颈动脉和右侧锁骨下动脉均发自右侧头臂干，与左侧管腔结构差异明显，术中行PTAS时，需要精确定位，避免覆盖颈总动脉及椎动脉入口，因右侧颈动脉管腔粗大陡直，术中病变管腔周围斑块易脱落，可造成新发脑梗。故术中操作应谨慎、仔细、轻柔，从而减少并发症。该患者手术成功，症状得以明显改善。应用血管腔内治疗术创伤小、恢复快、并发症少。据相关文献报道5年通畅率可达89%，总体并发症率为4.5%，通过对SSS患者介入治疗，因右侧SSS解剖结构不同，血管腔内治疗操作困难复杂，为避免严重并发症，需严格掌握解剖结构和介入操作步骤，做好术前准备。

图一 右锁骨下动脉起始部狭窄

图二 术后右锁骨下动脉狭窄明显改善