腰大池引流联合脑室外引流治疗高血压脑室出血的效果评价

许金发，庄义杰

高血压脑室出血(HIVH)是临床常见的神经系统危重疾病之一，起病急、进展迅速，短时间内可导致颅内压升高、脑疝，预后差，病残率及病死率高[1，2]。故尽早清除颅内血肿，可降低颅内压，减轻脑水肿，明显改善预后[3]。目前，脑室外引流微创术式是清除脑室内血肿的主要手段，但其术后疗效欠佳[4-6]。本研究进一步探讨采用腰大池引流联合脑室外引流治疗HIVH的临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析我院2015年1月～2018年12月收治的62例HIVH患者的临床资料，根据手术方式不同分为对照组(单纯脑室外引流)26例，观察组(腰大池引流联合脑室外引流)36例。对照组中，男16例，女10例；年龄(58.82±11.41)岁；术前格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分(7.13±1.18)分。观察组中，男24例，女12例；年龄(59.95±11.22)岁；术前GCS评分(6.89±1.22)分。纳入标准：①明确诊断为高血压脑室出血；②年龄>18岁；③同意手术治疗者；④无凝血功能障碍及严重血液系统疾病等手术禁忌；⑤家属签署知情同意书。两组患者一般资料具有可比性。

1.2治疗方法 对照组行单纯脑室外引流术治疗：经患者额角穿刺留置16号硅胶管(辽宁天龙药业有限公司生产，国药准字：H 221023283)持续引流；引流管距脑室平面10 cm左右；动态观察脑脊液性质，引流量控制在150～200 ml/d；术后2～5 d同时关闭双侧脑室外引流，5 h后重新开放引流并观察液面情况，如液面波动良好且无上升，表明第三、四脑室梗阻已部分或全部解除，可拔除引流管。观察组于上述引流术后2～5 d行腰大池引流术：选用中国山东大正医疗器械公司生产的腰大池持续外引流系统，选取腰椎3～4间隙为穿刺点，常规消毒后铺巾，局麻下以弯头硬脊膜穿刺针行蛛网膜下腔穿刺，针尖指向正下方，穿刺成功后拔出针芯，置导丝，扩皮后沿导丝向腰大池置入Fr4型脑科专用引流管(济南中康顺医疗器械有限公司生产，鲁食药监械准字：2009第2660228号)；退出导丝，连接脑室引流瓶，距侧脑室平面10 cm左右；脑脊液恢复正常后，即可拔除腰大池引流管。两组术后均予以常规药物治疗。

1.3观察指标 观察比较两组术后血肿清除率、脑脊液恢复正常时间及脑室出血清除时间；测定术后3个月美国国立卫生院神经功能缺损(NIHSS)评分，包括意识水平、感觉、语言、视野、凝视、面瘫、上下肢运动、共济失调、构音障碍等维度，分值0～42分，评分越高，神经功能缺损越严重[7]；测定蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分，包括8个认知领域，11个检查项目，总分30分，≥26分属于认知正常，教育年限≤12年者加1分，评分越高，表示患者认知功能恢复越好[8]；检测术前、术后7 d神经元特异性烯醇化酶(NES)和血清铁蛋白(SF)水平，并观察术后并发症情况。

2 结 果

2.1两组患者血肿清除及脑脊液恢复情况比较 见表1。治疗后观察组血肿清除率为72.22%(26/36)，高于对照组的38.46%(10/26)，组间比较差异显著(χ2=7.07，P<0.01)；血肿清除时间及脑脊液恢复正常时间均短于对照组(P<0.01)。

表1 两组患者血肿清除及脑脊液恢复情况比较

2.2两组患者NIHSS、MoCA评分比较 见表2。术后随访3个月，观察组NIHSS评分低于对照组，MoCA评分高于对照组，组间比较均有显著差异(P<0.01)。

表2 两组患者NIHSS、MoCA评分比较分)

2.3两组患者手术前后NES、SF水平比较 见表3。术前两组NES、SF水平比较差异不显著(P>0.05)；术后7 d两组患者上述指标均明显改善，观察组改善程度更显著(P<0.01)。

表3 两组患者手术前后NES、SF水平比较

注：与本组术前比较，*P<0.01

2.4两组患者术后并发症发生情况比较 见表4。观察组脑积水及颅内感染并发症合计发生率低于对照组，两组差异显著(χ2=6.86，P<0.01)。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

高血压脑室出血后其颅内血肿易堵塞导水管及室间孔，引起循环障碍及脑脊液吸收障碍，导致颅内高压、脑疝而危及生命。可能机制：脑室出血常导致脑脊液循环障碍，在脑室铸型后可引起急性梗阻性脑积水，随着病情进展因脑室系统粘连引起交通性脑积水，颅内压明显升高，脑疝形成；若第三、四脑室存在积血，可导致下丘脑及脑干明显受压，瞬间颅内高压及脑疝形成，引起患者神志障碍，甚至呼吸、循环衰竭而死亡。故快速清除脑室出血、降低颅内压最为关键。目前治疗脑室出血的主要手段为微创手术及药物治疗，而脑室外引流是临床常用的微创手术方式[9]，能在一定程度上清除血肿，但对三、四脑室血肿清除效率较低，且并发症较常见，术后效果欠理想[10，11]。

本研究中，采用腰大池引流联合脑室外引流治疗的观察组患者血肿清除率、血肿清除时间及脑脊液恢复正常时间均优于单纯采用脑室外引流的对照组(P<0.01)；观察组颅内感染、脑积水术后并发症合计发生率低于对照组(P<0.01)。考虑原因：①单纯脑室外引流仅能引流出少量的积血，脑室系统仍存在较多的积血，并有脑脊液循环障碍，易导致脑积水、颅内压高而影响预后。②侧脑室引流术对第三、四脑室积血多的患者，其引流效果更差，往往导致引流管堵塞。③脑脊液主要是由侧脑室脉络丛生成，从侧脑室开始再通过第三、四脑室，结合第三、四脑室产生的少量脑脊液一起流入蛛网膜下腔，再统一由蛛网膜颗粒吸收进入上矢状窦，即整个脑脊液循环。脑室外引流是通过脑室内置入引流管向外引流，不能促进脑脊液循环冲洗。因此单纯脑室外引流清理脑室血肿效果较差。④腰大池引流其引流管置于脑脊液的循环下游，不仅能引流出第三、四脑室内积血，还能很好地促进脑脊液循环[12]。⑤腰大池引流术联合脑室外引流术，能明显提高脑室内血肿清除效率、缩短血肿清除时间，还能更好地促进脑脊液循环及再生，从而有效改善脑脊液性状，提高疗效。另外，两种术式结合能更有效地清除脑室内血细胞分解产物，解除脑脊液循环障碍并减轻脑血管痉挛，从而有效预防及减少颅内感染及脑积水等并发症的发生。术后随访3个月，观察组NIHSS评分低于对照组，MoCA评分高于对照组；因为腰大池引流联合脑室外引流能促进脑脊液循环及再生，减轻颅内水肿及脑神经功能损伤，故有利于患者语言、运动、记忆、定向力及注意力的恢复，改善患者的认知功能。

NSE属于一种糖酵解烯醇化酶，当HIVH导致脑损伤时，可透过血脑屏障进入血液，是神经系统受损的生化标记物之一。SF属于一种蛋白，在HIVH后由神经胶质细胞产生并释放入血，其水平升高可反映神经胶质损伤的严重程度。术后7 d两组患者NSE、SF水平均明显改善，观察组改善幅度更显著，可能是因为脑室外引流能降低颅高压，但其引流过程可能造成颅内压下降太迅速，有导致脑内再次出血的可能性。而联合腰大池引流在降颅内压的同时可监测颅内压，使颅内压下降更平稳，能更好地避免发生再出血。

综上所述，腰大池引流联合脑室外引流治疗HIVH临床效果显著，可有效改善患者的神经功能及认知功能，降低并发症发生率，值得临床推广应用。