基于质量改进的共享领导理论在护理实践中的应用效果

王 侠，孔德茂，李青华，满孝云（青岛市市立医院，山东266000）

自2011 年护理学被纳入国家一级学科以来，护理队伍的建设面临着前所未有的挑战和机遇，如何提供优质护理服务、提升护理质量成为人们普遍关注的问题。有研究表明，在病人安全及质量管理过程中，护理领导力能够激励并引导护理服务对象或家人、服务环境中的其他人及组织，采取一定的措施和行为，共同促进服务对象维持健康，高质量的护理领导可改善病人结局，提高护士满意度[1-4]。因此，如何提升护士领导力成为研究热点问题，多种领导理论迅速发展起来[3,5]。共享领导理论是将领导权在团队中进行分享的一种领导模式，是一个群体中的多个个体为了实现群体目标和个体目标而动态影响的过程，该理论要求团队所有成员都必须主动参与到工作中，共同承担责任，建立平等和主动性的相互影响，从而实现团队的目标[6-7]。目前如何将共享领导理论应用到护理实践中，从而提升护理领导力的研究较少。我院2018 年1 月通过推广“全员参与、分工明确、团队协作、持续改进”的专科护理质量改进项目，将共享领导理论应用在护理实践中，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料 我院是一所三级甲等综合性医院，分设两个主院区，实行集团化统一管理，共开放床位2 842张，开设护理单元110 个。本次调查选择我院从事临床护理工作≥1 年的执业护士，2017 年我院989 名护士纳入质量改进实施前组，2018 年1 081 名护士纳入质量改进实施后组。

1.2 方法

1.2.1 全员“互助培训” 共享领导理论强调知识分享，团队成员共享经验、知识等，而为了最大限度地实现全员参与质量改进的目标，护士必须知晓相关理论及知识，知识与经验分享尤为重要。因此，2018 年，医院尝试使用了“护士培训护士”的“互助培训”方法[8]，科室护士长作为科室互助培训的顾问，并由护理部、质管部对科室提供培训支持。科室护士进行分工培训，基本上每个护士都有培训任务，也是培训者，培训内容围绕将质量改进项目选题、指标选择、目标设定、数据收集、原因分析方法、对策拟定及实施、效果评价，以及常用质量改进常用工具及图表应用等，在科室内开展培训循环。

1.2.2 采用“FOCUS-PDCA”模式推进质量改进项目

1.2.2.1 聚焦问题 FOCUS 主要是指发现问题（find）、成立改进小组（organize）、明确现行流程和规范（clarify）、对问题的根本原因分析（understand）、选择可改进的流程（select）5 个步骤。2018 年1 月—3 月我院各科室护理团队采用头脑风暴法发现问题，聚焦问题，重点从科室高风险流程、2017 年护理不良事件、未达标的质量指标等方面，选定改进项目，共选定80 项质量改进项目，涉及病人安全、专科质量等，如消化科提高住院病人结肠镜检查肠道准备合格率、重症监护室（ICU）降低危重病人失禁相关性皮炎发生率、内分泌科提高口服降糖药物服用准确率。此外，部分科室改进项目需要医护联合，成立了医护联合的改进小组，如普外科的降低肛周疾病术后中重度疼痛发生率[9]。

1.2.2.2 改进项目 结合FOCUS 过程，各科室护理团队制定改进计划（plan），实施计划、收集资料和分析（do），检查、评估新流程的实施结果（check），确保新流程的实施并持续进行改进（act）。在计划阶段，确定任务清单，建立数据收集计划，设定完成时间，确定各任务的责任人，实施计划阶段各成员按照计划分工协作，实施制定的质量改进方案，进行数据收集、验证等。在检查评估及改进阶段，护理部联合质管部全程给予帮助辅导，通过聚焦问题、监测/改进、反馈/辅导3 个步骤，促进护理人员相互指导，全员全程参与质量管理，从而全面提升护理质量,制定整改措施，将暂不能解决的薄弱环节纳入下一个循环[10]。于2018年11月，80项质量改进项目全部结题，2个项目未达标，达标率为97.5%。

1.2.3 效果评价

1.2.3.1 护士领导力水平 在实施前后采用贾建芳[11]编制的护士领导力调查问卷进行护士领导力调查。该问卷共46 个问题，包括人际交往能力、沟通能力、解决问题能力、计划组织能力、评判性思维能力、护理专业能力和自护能力7 个维度。采用Likert5 级评分法，根据“完全同意、大部分同意、部分同意、大部分不同意、完全不同意”，分别赋5～1 分。该问卷具有良好的信效度，根据平均值高低确定护士领导力各个维度的水平和现状。

1.2.3.2 护士执业环境测评 采用国家卫生与计划生育委员会护理研究中心开发的护士执业环境测评量表，包括医院管理参与度、临床护理专业性、领导与沟通、质量管理、内部支持、医护合作、专业提升、人力配置、社会地位、薪酬制度10 个维度，共36 个条目，每个条目分值为0～100 分，0 分表示非常不满意，100 分表示非常满意[12-13]，维度得分和总分都换算成百分制。护士网上答题，比较2017 年与2018 年对医院护士执业环境总体评分、各维度得分，以及医院管理参与度维度中所有条目得分情况。

1.2.4 统计学方法 将所有数据录入SPSS 17.0 进行分析，计数资料用例数、百分比表示，对调查对象的年龄、性别、学历等进行χ2检验；定量资料采用均数、标准差描述，对实施前后护士领导力水平、护士执业环境测评结果比较采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后全院护士一般资料比较（见表1）

表1 实施前后护士一般资料比较

2.2 实施前后护士领导力水平比较（见表2）

表2 实施前后护士领导力得分比较（±s） 单位：分

表2 实施前后护士领导力得分比较（±s） 单位：分

项目人际交往能力沟通能力解决问题能力评判性思维能力计划组织能力护理专业能力自护能力实施前(n=989)3.58±0.89 3.90±0.88 3.78±0.81 3.81±0.93 3.94±0.85 4.01±0.78 3.91±0.90实施后(n=1 081)3.99±0.77 4.11±0.91 3.98±0.89 4.22±0.90 4.14±0.84 4.07±0.82 4.00±0.79 t 值-11.233-5.328-5.330-10.189-5.380-1.702-2.422 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.088 0.015

2.3 实施前后护士执业环境测评比较（见表3、表4）

表3 实施前后护士执业环境得分比较（±s） 单位：分

表3 实施前后护士执业环境得分比较（±s） 单位：分

项目总分医院管理参与度临床护理专业性领导与沟通质量管理内部支持医护合作专业提升人力配置社会地位薪酬待遇实施前(n=989)70.13±20.81 44.29±28.06 77.51±23.48 71.73±25.62 79.05±21.81 68.34±24.59 76.15±24.04 75.20±21.75 72.98±21.92 63.63±26.49 63.10±26.35实施后(n=1 081)75.43±19.85 53.93±29.37 81.89±20.20 76.53±23.65 82.50±19.48 73.84±23.27 82.03±20.77 79.21±19.88 77.93±20.93 71.07±25.64 69.60±26.21 t 值-5.700-7.334-4.279-4.198-3.586-4.968-5.603-4.137-5.043-6.230-5.375 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 实施前后医院管理参与度维度各条目得分比较（±s） 单位：分

表4 实施前后医院管理参与度维度各条目得分比较（±s） 单位：分

项目护士有机会参与医院内部管理护士有机会决定医院事务护士有机会成为医院相关委员会的一员实施前(n=989)47.93±30.00 39.62±29.17 45.33±30.22实施后(n=1 081)57.15±30.30 49.55±31.14 55.10±30.91 t 值-6.642-7.106-6.933 P 0.000 0.000 0.000

3 讨论

3.1 护理质量改进项目为共享领导理论的落实提供了落脚点 领导力是实现组织目标的核心能力之一，对护士领导力的培养和发展至关重要[14]，而共享领导理论为培养和发展护士领导力提供了理论基础。护理质量改进项目作为临床护士全员参与的一项组织活动，为共享领导理论的实践应用提供了抓手和落脚点。本研究结果显示，实施前后护士医院管理参与度得分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。原因可能是医院通过顶层设计，把领导力共享与护理质量改进相结合，让每名护士充分了解组织发展目标及要求，以护理质量改进项目为载体，进行发现问题、改进问题，护士之间相互协作、鼓励和支持，从而共同实现发展目标。

3.2 基于护理质量改进项目的共享领导理论应用，提升了护士领导力及执业环境水平 本研究结果显示，实施前后护士领导力水平及执业环境测评结果均有显著提升（P＜0.05）。以前的护理质控大多是在成立护理质控小组的基础上，分组进行发现整改问题，虽然可以提升护理质量，但往往发现问题较为琐碎，不够集中，问题反复出现，导致质控活动流于形式。而护理质量改进项目不仅明确改进目标，每个护士均是参与者，也是责任人；护士全过程参与质量改进，全面控制影响质量的环节和因素；并对项目全方位的质量进行管理改进，从而把共享领导理论有力落实在质量改进活动中，提升护士的领导力。而当护士为了共同的目标工作，相互支持和尊重，便会体验到高水平的组织支持感，会表现出更高的工作效率和工作投入，而离职意向和工作倦怠感等便会相应降低，从而改善执业环境[15]。

3.3 护士领导力与执业环境相互促进、相互影响 有研究指出，环境因素也是影响护士领导力发展的重要因素，建立良好的执业环境氛围有助于强化护士的领导能力及人文关怀能力；专业的护理质量管理模式的实施对护士核心能力的发展有一定佐证和促进作用[16-18]。护士领导力与执业环境相互影响，相互促进。护理管理者应该重视培育良好的执业环境，为护士提供多层次、多渠道职业发展方向，不断完善工作流程与方法，从而构建健康的护士执业环境，以促进护理质量及护士领导力水平的提升。

3.4 共享领导理论的应用有待于挖掘更多的实践平台 “共享领导”中最根本的就是共享领导力，领导力不是由领导者个人掌握，而是分布在团队成员间，共同参与决策，共享领导决策权[19]。因此，共享领导理论的落实，关键在于有共同的目标，解决共同的问题。因此，和传统的垂直管理中领导者作用相比，共享领导把领导者从控制的作用更多转移到推动作用，把团队成员卷入到决策过程。护理管理者要转变观念，不断探索挖掘更多的理论落脚点，从而为理论实施提供“土壤”[20]。有研究表明，护士对于职业环境评价的高应答率也说明其意识到自己是护理质量管理中不可或缺的一分子，参与式管理对护士的责任感和积极性产生激励[21]。同时，本研究发现尽管护士执业环境水平较实施前有提升，但护士参与医院事务维度水平仍较其他维度偏低，提示医院管理层要重视护士作为主体参与医院事务，提供更多基于共享领导理论的实践平台，从而不断提升护士领导力水平，为病人提供更系统、全面、专业的护理服务。