中医类住院医师规范化培训叙事医学能力考核体系的构想

刘刃，孟月，刘陆阳*

（1.南京中医药大学第三临床医学院，江苏 南京210028；2.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京100700；3.国家中医药管理局中医师资格认证中心，北京100029）

叙事医学通过“关注、再现、归属”等理论与提供“细读”“平行病历”等工具帮助医务人员从患者的角度看待疾病和治疗过程，理解患者的担忧和期盼，进而反思与优化其医疗决策，提高医疗满意度，并建议通过写作或讲述的形式把这些故事分享给同行或公众[1]。作为医学人文学科的新领域，叙事医学满足了新时代的医学发展需求，强化了医务人员的人文素养，帮助医师吸收、解释、回应患者的故事和困境[2]，能够为诊断提供更丰富的信息[3]，有利于医患双方的心理疏导及健康目标的实现。叙事医学有别于传统的医患交流模式，能为不同医疗场景（门诊、住院部病房、网络在线医患沟通、乡镇诊所）的医学人文最终“落地”提供工具（平行病历与细读法）[4]。2009年，近半数的美国医学院校将叙事医学纳入其核心课程[5]。《中医住院医师规范化培训标准（试行）》《中医类别全科医生规范化培养标准（试行）》均要求对中医住院医师进行人文素质培养。2018年，国家卫健委立项了“十三五”住院医师规范化培训教材《叙事医学》编写项目[1]，标志在我国开始探讨如何在住院医师规范化培训（住培）中开展叙事医学教学。中医住培作为我国住培体系的重要组成部分，适宜开展住培叙事医学培训，因为中医的理念与叙事医学的理念不谋而合[6]。中医住院医师相对于西医住院医师更能接受与受益于叙事医学培训[7]。

相对于中医住培考核，叙事医学能力考核具有独特性。郑邦进等[8]提出，叙事医学理论笔试考核的要点是叙事医学基本理论、对选定疾病叙事读物的理解等；叙事实践考核应依据住院医师在课堂与临床中的表现、平行病历与论文书写情况进行评价。平行病历是对诊疗的反思性写作，是提高临床医师叙事能力的重要方法。平行病历的考核要点包括病历的文学性、结构性、完整性及真实性等。其中，严谨的叙事结构和是否有动人之处是考核要点。薛婷[9]提出，叙事能力包括医师通过疾病故事对科学世界进行反思的能力及用生活世界的语言表述其反思的能力。通过过程考核与终结性考核相结合的模式，评价住院医师是否掌握了通过倾听患者疾病故事与开展叙事对话发现诊疗积极因素、加深对患者理解的能力，是否掌握了通过对医学影视作品的叙事分析理解医学诊疗对不同人群的价值的能力。

目前，尚未发现有关中医住培叙事医学考核方法的研究。将广义与狭义叙事医学[10]中与临床相关的内容、国内外住培考核常用方法[11-13]及中医住培现有的培训模式进行结合，形成系统性的关于中医住培叙事医学考核方法的建议，以期为中医住培叙事医学能力考核研究提供借鉴。

1 过程考核

1.1 学习历程档案的考核 建议中医住院医师在轮转一个月的科室至少完成6份平行病历，在轮转2周的科室至少完成2 份平行病历。平行病历内容为对所在科室诊疗过程的反思，不限制平行病历的文体与表达形式。为了保证撰写平行病历的积极性与质量，建议将平行病历的撰写与门诊病例、住院病历的撰写相结合，适当减少现有的门诊病例、住院病历撰写数量要求。建议住院医师在科室培训的前期、中期与后期分别完成一份平行病历并交与具有叙事能力的带教老师。该老师对平行病历进行点评与指导，指导住院医师优化平行病历撰写方法与分享读后感，并根据其撰写的认真程度与叙事结构的严谨程度判定平行病历成绩。住院医师至少参与一次该科室的平行病历诵读会。会议主持人将记录住院医师分享自己平行病历或对他人平行病历感受的次数与认真程度。

住院医师将合格的平行病历与叙事医学实践过程记录本交与科室住培秘书审核、留档并在住培学习档案中进行登记。

若住院医师撰写与该科室叙事医学相关的综述或开展相关研究，则可在其叙事医学住培年度考核中获得加分。

1.2 出科考核 借鉴迷你临床演练评估（Mini-Clini‐cal Evaluation Exercise，Mini-CEX）方法设计叙事医学出科考核方法。Mini-CEX因实用性强被多个国家使用。Mini-CEX挑选的患者须是住院医师第一次接触的患者，患者病情复杂程度由考官最终确定。建议将出科的“患者信息采集与病历撰写”考核与叙事医学考核进行结合。结合后的考核总时间建议为90 min：问诊与查体控制在30 min 内，入院记录与平行病历撰写控制在50 min 内，出科考核老师的口试（至少包括一个与叙事医学相关的问题）控制在5 min内，出科考核老师的反馈与指导（包含提高叙事能力的建议）时间控制在5 min内。借鉴Mini-CEX表，结合中医实践特点与叙事医学细读内容，设计《中医类住院医师规范化培训医师叙事医学能力Mini-CEX评价表》，见表1。出科考核老师根据Mini-CEX 表进行中医住院医师叙事能力的评价。本表采用3 等级、9分制评分：1～3分为不符合要求，4～6分为符合要求，7～9 分为表现优秀。叙事“框架”把握能力体现在住院医师能够关注病情信息的来源，能够关注叙述者对事件、人物、时间段、情感的界定及发现被遗漏叙述的信息。叙事“形式”把握能力是指能够基于叙述的长短、用语特点了解叙述者的病情与需求特点。叙事“时间”把握能力是指能够基于叙述者病情描述的顺序、事物持续的时间、故事的时间跨越、语速了解叙述者的病情与需求特点。叙事“情节”把握能力是指考生能够基于叙述者的“疾病情节”与语句中的含混、转折、悖论、反讽来了解患者的病情与需求特点。叙事“情节”把握能力指住院医师能够明确叙述者想通过叙述实现什么愿望及这些信息对自己的价值。

表1 中医类住院医师规范化培训医师叙事医学能力Mini-CEX评价表Table 1 Mini-CEX evaluation form of narrative medicine ability for standardized training of traditional Chinese medicine residents

1.3 年度考核 建议在年度考核中增加叙事医学考核内容。如在综合考核中增加平行病历撰写数量与参加平行病历诵读会次数的考核，在理论考核的多选题中增加与叙事医学知识与技能相关的考题，在临床实践能力考核的“病史采集及病例分析”站增加具有叙事能力的考官来评价考生的叙事能力。考官结合各科室提供的叙事能力评价表、考生与标准患者的交流过程及考生对患者叙事特征的总结、考生与考官关于此患者叙事特征的讨论等内容，以叙事能力里程碑中的判级标准为依据给予考生判级。叙事能力里程碑包括《“细读、关注、再现与归属能力”里程碑》《“平行病历撰写、分享与反思的能力”里程碑》，见表2、表3。当住院医师满足某水平的所有要求时，则该住院医师具有该水平的能力。当住院医师的能力未完全达到较高级别的所有要求，而达到了较低级别的所有要求时，考核人员可勾选处于两个等级中间的框，进而给予较精准的评价。对于不同学习阶段的住院医师，该站的要求不同，合格线不同：第1 学年的住院医师应该具有水平1 的叙事能力；第2学年的住院医师应该具有水平2的叙事能力；第3学年的住院医师应该具有水平3的叙事能力。

表2 “细读、关注、再现与归属能力”里程碑Table 2 Milestone of close reading,attention,representation and affiliation

表3 “平行病历撰写、分享与反思的能力”里程碑Table 3 Milestone of writing,sharing and reflecting parallel cases

2 结业考核

2.1 实践技能考核 结业考核的实践技能考核现由各省自行组织。因考生较多，为了不过多增加实践技能考务组织难度，仍建议不独立设置叙事医学能力考核站，将叙事医学能力考核与“病史采集及病例分析站”考核相结合，考官以《中医类住院医师规范化培训医师叙事医学能力Mini-CEX评价表》为依据对考生的叙事能力进行判分。

2.2 理论考核 可灵活采用A1型题（单句式最佳选择题）、A2 型题（病例摘要型最佳选择题）、A3 型题（病例组型最佳选择题）、A4型题（病例串型最佳选择题）、C 型题（综合分析选择题）进行叙事医学知识的考核。叙事医学理论考核作为人文素养考核的一部分，最佳的考题应该是具有学科知识交叉的病例题。命制好叙事医学考题的关键是聘请能够将叙事医学知识、实践与中医知识、实践相结合的命题专家。开展叙事医学与中医的交叉研究[14]，有助于培养一批既了解叙事医学又懂中医药学的专家，进而保障命审题的顺利开展。

3 展 望

为满足人民群众日益增长的健康需求，中医住院医师的考核内容与方法应与时俱进。探讨中医住培叙事医学考核方法延续了中医对其他学科具有包容性与开放性的特点，是中医学积极借鉴其他学科以完善自我体系的过程。考核是教学的指挥棒。探索考核内容与方式有利于明晰教学重点，形成可提高教学质量的教学成果反馈模式。任何考核方法与细则的变动都需要慎重与多次论证。增加相关的理论探讨及在某些基地开展实证研究，将加快全国中医住培叙事医学教学与考核的建设速度，减少中医住培叙事医学教学与考核的试错成本。探讨中医住培叙事医学考核方法，以期中医教学相关人员能够关注目前最新的医学人文教学方法，增加对医学人文教学考核实践与研究的重视，并通过与时俱进的中医教育培养能够为患者带来更多幸福感的中医医师。