农村订单定向全科住院医师规范化培训现状调查

舒云，李婷婷，杨旭，玉儿比，刘平华

（西双版纳傣族自治州人民医院科教科，云南 景洪666100）

近年来，国家逐步深化医药卫生体制改革、持续推进分级诊疗制度，强化基层医疗服务是推进分级诊疗制度的前提[1]。为加强以全科医师为重点的基层医疗卫生队伍建设，提高基层医疗卫生队伍的整体业务水平，2010年起国家启动农村订单定向免费医学生培养项目[2]。经过5年的医学院校培养，2015年首批农村订单定向免费医学生毕业后进入基地参加住院医师规范化培训（住培）。本研究以某地市级医院2015年起招收的农村订单定向全科住院医师为对象，考察全科住培工作的培训现状、存在问题与困难，以期为进一步改进全科住培模式、提高培训质量提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以某地市级医院2015 级、2016 级、2017 级、2018 级共152 名农村订单定住院医师为研究对象。

1.2 研究方法 采用问卷调查的方式进行资料收集，通过查阅文献设计针对性的问卷内容。问卷内容主要涵盖以下5 个方面：住院医师基本情况、对全科住培的认识、对临床实践基地培训满意度、对基层实践基地培训满意度、存在问题及建议。满意度选项包括：非常满意、比较满意、一般、不满意、非常不满意。非常满意和比较满意归为满意，不满意和非常不满意归为不满意。现场发放问卷并收回，共发放问卷152 份，回收有效问卷152 份，有效回收率100%。

1.3 统计学处理 采用Excel 软件计算百分率与构成比。

2 结 果

2.1 住院医师基本信息 152 名住院医师年龄段位于26～28 岁占97.37%（148 人）；汉族占56.58%（86人），少数民族占43.42%（66 人）；一级医疗机构委培住院医师占86.18%（131人），二级医疗机构委培住院医师占13.82%（21人）。

2.2 住院医师对全科住培的认识 超过80%的住院医师认为毕业生从事医疗工作前参加住培很有必要，支持培训合格且符合申请学位条件者可申请医学专业硕士学位；74.34%的住院医师认为有必要通过联合培养方式使社区卫生服务中心（基层实践基地）参与全科医师培养；约60%的住院医师认为目前全科培训细则中临床培训基地科室轮转的时长安排合理、基层实践基地轮转4 个月比较合适；值得注意的是，大部分住院医师认为临床培训基地和基层实践基地轮转的时长配比不合理；住院医师认为全科医师最需要提高的3 种能力依次是临床实践及专业技能、人际交往能力和社区卫生服务能力；通过培训提高最多的3 种能力依次是临床实践及专业技能、自主学习能力和人际交往能力，见表1。

表1 住院医师对住培工作认识的调查结果（n=152）Table 1 Trainees'understandings of standardized residency training(n=152)

2.3 住院医师对基地住培工作实施满意度 大部分住院医师对基地的人文关怀、待遇落实、住培组织管理和考勤管理满意，而对委派单位待遇、带教师资总体评价和科室教学活动的开展不满意，见表2。

2.4 住院医师对基层实践基地培训实施的评价82.23%的住院医师认为通过基层实践能提高社区卫生服务能力，然而，仅68.42%的住院医师认为基层实践基地重视或非常重视住培工作，61.18%的住院医师对基层实践基地培训感到满意，认为基层实践基地存在的较大问题依次是全科医疗薄弱、师资力量薄弱和全科专业基地对基层基地指导不够，见表3。

表2 住院医师对培训满意度的调查结果（n=152）Table 2 Survey results of trainees'satisfaction with standardized residency training(n=152)

表3 住院医师对基层实践基地培训评价的调查结果（n=152）Table 3 Trainees'evaluation on training at grassroots practice bases(n=152)

2.5 住院医师意见和建议 调查收集住院医师建议54条，归纳为以下几个方面：（1）加强师资培训，尤其加强基层师资队伍素质培训，规范临床带教。（2）加强考核管理，以考促学。（3）规范开展教学查房、病例讨论、小讲课等教学活动。（4）加强基层实践基地全科医疗服务能力提升。

3 讨 论

住培是毕业后教育的重要组成部分，是培养高素质人才的主要途径，全科医师担负着发展三级预防及照顾医学、推进医疗体制改革的重要使命，因此，全科住培也成为发展全科医学的关键举措[3-4]。全科医师服务农村社区是顺利实现医药卫生体制改革战略目标的关键，也是难题，国内外围绕招收农村订单定向免费医学生并将其培养成全科医师的模式展开了一系列的探索[5-7]。

3.1 农村订单定向住院医师特点 本研究调查对象均为农村订单定向住院医师，具有以下特点：（1）肩负城乡居民健康和医保控费“守门人”的社会期望，具有较大的职业压力。（2）住院医师大部分来自教育不发达地区，入学门槛较低，在整体医学素质不高的情况下，短短的3年期间要达到全国同质化的要求，提升压力较大。（3）由于培养周期长，绝大多数住院医师年龄在26～28 岁之间，具有一定的家庭责任和经济压力，对待遇落实有更高期望，如对委派单位待遇不满意问题较突出，对培训基地待遇亦有较高期望和要求。

3.2 住院医师对全科住培的认识 全科住培是院校教育成果转化为医疗人力资源的必经途径，对推进和落实分级诊疗制度具有重要意义。据本次调查结果显示，大部分住院医师认可毕业后参加住培的必要性，但也有少部分住院医师对住培重要性认识不到位。

约40%的住院医师认为基层实践基地轮转时间（6个月）过长，这可能与基层实践基地全科医疗服务能力和教学能力尚薄弱，以致住院医师轮转期间收获有限有关；住院医师认为最需要提高的能力依次为临床实践及专业技能、人际交往能力和社区服务能力，基地应注意加强以上能力的培养；学位衔接方面，85%以上的住院医师支持住培与学位衔接政策，说明这一政策可增加住院医师参培积极性。

3.3 全科住培工作中需加强的环节 根据调查结果和住院医师建议，该临床实践基地在师资队伍建设、科室培训过程和考核管理、住院医师岗位胜任力培养等方面还需进一步加强。

高素质的师资水平是高质量带教的基础，然而，由于目前我国的全科医学学科建设普遍比较薄弱，全科医学师资匮乏且带教老师的选拔制度不够完善，带教老师水平参差不齐，尤其是基层实践基地师资尤其薄弱[8-9]。基地应进一步加大师资队伍全科专业技能、带教能力及带教意识培训，并建立师资准入、淘汰的动态管理机制。

调查反映教学查房、病例讨论、小讲课等日常教学活动不规范，出科考核过于宽松，流于形式，基地应加强对科室教学活动日常监督，尤其是考核环节管理，以考促学。通过科室带教质量评分与评先评优、绩效考核结合等激励措施加强科室对教学工作的重视程度、规范教学活动，提升教学质量。

住院医师回到单位将独立面对复杂的医疗状况，基层单位医疗资源缺乏，辅助检查设备落后，没有经验丰富的上级医师随时指导[10-11]。因此，基地教学过程中还应注重围绕岗位胜任能力培养住院医师独立解决问题的能力，鼓励住院医师多思考、多实践、多沟通，同时要注重法律意识、责任意识、服务意识和沟通技巧的学习和培养。

3.4 全科基层实践基地的建设与管理 基层实践是全科住院医师提升社区服务能力的重要培养环节。调查反映，基层实践基地重视住培工作，住院医师对基层基地培训的综合满意度评价较高，但也存在基层全科医疗能力薄弱、基层师资队伍力量薄弱、对基层实践基地教学指导不够等问题，应进一步加大对基层实践基地全科医疗能力及师资教学能力的扶持，加强临床和基层实践基地联合开展教学活动等。