住院医师规范化培训基地年度考核结果对比研究

李斌，孙晓阳，周梦，王丙剑

（南京医科大学附属淮安第一医院培训处，江苏 淮安223001）

医师技术水平直接关系卫生服务质量[1-2]。医师数量不足和分布不均情况在世界大多数国家普遍存在[3-4]。住院医师规范化培训（住培）可提高住院医师技术水平并可在一定程度上缓解医疗资源匮乏及分布不均现象[5]。住培是医学生完成在校教育后以住院医师身份在国家认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训，是提高医师队伍素质和医疗水平，造就合格临床医师的必由之路和治本之策[6]。2015年9月原国家卫生计生委颁布的《住院医师规范化培训考核实施办法（试行）》规定：“培训考核包括过程考核和结业考核两部分，目的是评估培训对象是否达到《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》要求。日常考核和出科考核主要由培训轮转科室负责，年度考核由培训基地组织实施。”

南京医科大学附属淮安第一医院是国家首批住院医师规范化培训基地，2019年12月运用“医视”网络考试系统对所有本院在培和协同医院自培的住院医师进行了年度理论考核。“医视”网络考试系统设有专门为住院医师规范化培训理论考试设计的题库，考题由中国医师协会29个专业委员会指导审核，具有很高的权威性[7]。目前，题量已达50余万道，题型多样，有单项选择题、多项选择题和综合案例分析题。在本研究中不同级别、不同类型的住院医师考核使用的考卷均由“医视”网络考试系统按照培训大纲的标准进行命题并组卷，可确保考卷内容和命题难易度的一致性和合理性。

1 资料与方法

1.1 研究资料

1.1.1 年度考核基本情况 考核工作由基地年度考核领导小组统一组织实施，由院住院医师规范化培训管理办公室负责具体考务工作。为保障年度考核工作的顺利实施，严格统一考核形式、出题方式、操作标准、考场规则，以保障考核工作各环节公平公正。

理论考试所有专业严格按照培训大纲要求，采取统一的考试形式和出题方式，按照各培训学科住院医师应掌握的基本知识及公共科目相关内容，分别设置各专业试题（专业知识占80%，公共科目占20%），且根据各专业轮转科室时间比例设置各科理论试题所占比重，充分贴合培训大纲轮转要求。

1.1.2 2019年度住培考核情况 截至2019年12月，培训基地及协同培训基地共4家，培训专业24类，涉及住院医师332 人，理论考试成绩满分150 分，90 分为合格分数线。

1.2 研究方法 研究收集2017-2019年招收的住院医师，包括本院自培、外院委培、协同医院自培与并轨在校专硕年度考核相关资料进行对比分析，研究理论考试成绩，以此为淮安市所有在培住院医师及并轨在校专硕培训提供数据支持。

1.3 统计学处理 采用EpiData 3.0双录入数据，数据统计分析采用Graphpad Prism 5和SPSS 22.0软件进行处理。计量资料采用（±s）表示，予以t检验，计数资料采用率（%）表示，予以χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 住院医师年度考核整体情况 2017-2019年，本基地共332 名住院医师参加2019年度考核，其中2017年76人，2018年136人，2019年120人。考核专业主要为内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科、放射科等24 个住培专业。3 个年度所有在培住院医师与并轨在校专硕年度考核情况，见表1。3 个年度所有在培住院医师与并轨在校专硕年度考核成绩分布情况，见图1（A）。如图1（A）所示：2019 级考生和2018级考生成绩有明显差异（t＝3.638，P＝0.0003），2017级考生成绩明显优于2018 级（t＝2.338，P＝0.0203），差异有统计学意义（P＜0.05）。为了更加直观地了解培训年限与考核成绩之间的关联，我们绘制了趋势图，如图1（B）所示：随着培训年限增长，考核成绩明显提高。

表1 各级考生理论考试成绩与合格率（n=332）Table 1 Scores of theoretical examination and qualified rates of candidates from different grades(n=332)

2.2 住院医师年度考核大内科和外科情况 2017-2019年，本基地共103 名住院医师参加2019年度大内科考核，其中2017年26 人，2018年39 人，2019年38 人。3 个年度所有在培住院医师与并轨在校专硕大内科年度考核分布情况，见图1（C）。结果显示：与整体考核结果相似，培训年限越长，年度考核成绩越好。2017-2019年，本基地共74 名住院医师参加2019年度外科考核，其中2017年13 人，2018年36人，2019年25 人。3年度所有在培住院医师与并轨在校专硕外科年度考核分布情况，见图1（D）。结果显示：与整体考核结果相似，随着接受培训年限的增长，成绩呈现上升趋势。

2.3 各类型住院医师年度考核情况 内科、外科、妇科、儿科4 个专业在培住院医师为4 种类型，分别为本院自培、外院委培、协同医院自培与并轨在校专硕。2017-2019年，本基地共有220 名住院医师参加2019年度内科、外科、妇科、儿科4 个专业的年度考核，其中本院自培60人，外院委培29人，协同自培88人，在校专硕43 人。4 种类型在培医师年度考核情况，见表2；4 种类型在培医师年度考核成绩分布情况，见图2（A）。如图所示：本院自培和在校专硕水平接近，且成绩高于外院委培及协同自培住院医师。本院自培住院医师与协同自培住院医师成绩比较（t＝3.175，P＝0.0018），差异有统计学意义（P＜0.05）。4 种类型在培医师大内科年度考核成绩分布情况，见图2B，本院自培住院医师与协同自培住院成绩比较（t＝3.905，P＝0.0002），差异有统计学意义（P＜0.05）。将以上220名住院医师按照学历分为硕士生和本科生，统计结果显示：共有硕士生103名，本科生117名。比较发现：硕士生的年度考核成绩明显优于本科生（t＝4.287，P＜0.0001），差异有统计学意义（P＜0.05），见图2（C）。我们将117名本科生按培训地点不同又分成了29 名外院委培住院医师和88 名协同自培住院医师。比较发现：与88 名协同自培住院医师相比，29 名外院委培住院医师成绩差异无统计学意义，见图2（D）。

图1 各级考生理论考试成绩分布情况Figure 1 Distribution of theoretical examination scores of candidates from different grades

表2 不同类型考生理论考试成绩和合格率（n=220）Table 2 Scores of theoretical examination and qualified rates of candidates from different backgrounds(n=220)

图2 各类考生理论考试成绩分布情况Figure 2 Distribution of theoretical examination scores of candidates from different backgrounds

3 讨 论

本研究数据显示：接受培训时间越长，在培住院医师年度考核合格率越高，内科专业和外科专业的住院医师考核成绩差异与所有住院医师之间的差异基本相同。

此外，本院自培和在校专硕水平接近，且成绩高于外院委培及协同自培的住院医师。值得注意的是，本院自培住院医师与协同自培住院医师成绩差异有统计学意义（P＜0.05），大内科专业住院医师考核成绩差异与总在培住院医师基本相同，硕士学位住院医师年度考核成绩明显优于本科学位住院医师。然而，在三甲医院接受培训的外院委培住院医师相比，在当地二级医院协同自培的同等学力住院医师理论考试并未取得突出成绩。经讨论分析后总结为以下几点原因。

3.1 不同年级住院医师理论成绩存在差异 2017-2019年3 届住院医师成绩相比，2017 级考生成绩优于2018级和2019级，同时2018级考生成绩明显优于2019 级。2017 级住院医师在基地培训的时间较长，将于2020年5、6月面临住培结业考核，理论功底相对较为扎实，同时对年度考核也更加重视。在内科专业接受培训的3届住院医师也同样呈此趋势。

3.2 住院医师的来源和基本素质存在差异 本院自培和在校专硕水平接近且成绩高于外院委培及协同自培住院医师。由于本院自培住院医师均为三甲医院在编住院医师，基本都是研究生毕业，基础来源和基本素质较好。在校专硕处于研究生在读期间，相对还未真正步入工作岗位，与学校联系较为紧密，理论考试仍占较大优势。外院委培及协同自培住院医师基本来自二级医院，大部分为本科毕业生，且毕业院校大多层次不高。外单位委培住院医师大部分为本科学历，学历层次、毕业院校、培养模式等的差异均可能影响其临床水平[8]。目前，住院医师无全国统一的准入标准，本科学历住院医师未参加或未通过研究生招生考试，这直接造成培训对象基本素质参差不齐，导致结业考核结果存在差异[9]。某种意义上来说，对外院委培及协同自培住院医师的培训任重道远。

3.3 不同类别住院医师过程管理存在较大差异 各培训基地在基本条件、培训管理、师资队伍、培训实施、培训质量等方面存在差异[10]。本院自培和在校专硕的培训对象由于是在培基地的住院医师，医院各种规章制度约束机制较多，管理更为规范。而外院委培对象由于是外单位派送，非在培基地在编人员，各项工作认同感均存在较大差异。特别是协同自培的住院医师更是缺乏基地有效监督，住院医师的同质化管理不一。住培的核心是“过程重在规范，结果重在同质”[11]。如结果所示：外院委培住院医师虽拥有三甲医院培训的天然优势，但是其理论成绩相对于协同自培的住院医师优势不显著，这意味着培训医院等级未能显著影响培训质量的现象普遍存在。因而，下一阶段我们应当加强对外院委培住院医师的管理，以自培与在校专硕同等规章制度要求这部分住院医师，使其在未来的培训过程中取得长足性进步。

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