经皮微创置钉与钢板内固定术治疗Tile B/C型骨盆骨折的疗效观察

梁 波 陈 劲 陈广谋 蔡家尚 张华明 赵 宁 阮国强

广东省湛江中心人民医院骨外三科，广东湛江 524000

骨盆骨折多由高能量外伤所致，致残率高达55%，且部分患者会并发盆腔脏器受损、创伤性（失血性）休克等多种并发伤[1]，将大大提高救治难度，临床致死率高达12%，随着建筑业及运输业高速发展，骨盆骨折发病率也逐年上升。而Tile B/C 型骨折为常见骨盆骨折类型，属不稳定骨盆骨折，具有骨盆垂直不稳定、旋转等特点，临床致残率和致死率均较高[2]。目前在骨盆骨折临床治疗中多采用手术方式干预，以复位骨折解剖结构，维持骨盆形态稳定，促进骨折愈合。随着医疗水平提高，微创技术因其手术创伤小、出血量少等特点[3]，在各类手术治疗中应用广泛，本次我院为观察经皮微创内固定术在Tile B/C 型骨盆骨折临床治疗中的实际应用效果，特行此研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2017 年1 月～2019 年1 月湛江中心人民医院接收的50 例Tile B/C 型骨盆骨折患者资料，根据患者治疗方法分为两组。对照组25例，男15 例（60.00%），女10 例（40.00%），年 龄18 ～67 岁，平均（39.4±8.7）岁，致伤原因：交通意外12 例（48.00%），跌坠伤8 例（32.00%），其他5 例（20.00%），Tile 分 型：B1 型9 例，B2 型6 例，B3 型5 例，C1 型4 例，C2 型1 例；研究组25 例，男16 例（64.00%），女9 例（36.00%），年龄18 ～69岁，平均（38.7±8.5）岁，致伤原因：交通意外11例（44.00%），跌 坠 伤8 例（32.00%），其 他6 例（24.00%），骨折分型：B1 型10 例，B2 型7 例，B3型4 例，C1 型3 例，C2 型1 例；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄均≥18 岁；（2）均确诊为不稳定盆骨骨折，Tile 分型为B 型或C 型，满足文献[4]诊断标准；（3）均知情同意且符合内固定治疗适应症；（4）骨盆部存在明显肿胀、疼痛、出血症状。排除标准：（1）伴有严重骨质疏松、盆腔脏器功能受损等其他疾病；（2）存在血液系统障碍、严重恶性肿瘤等疾患，机体耐受能力低下或存在其他手术禁忌证患者；（3）TileA 型骨盆骨折患者；（4）陈旧性骨折或既往存在骨盆骨折史患者。

1.3 方法

患者入院后均行骨盆CT 骨重建检查，确定骨折部位、病变性质及损伤范围，制定科学手术方案，并及时予以患者开放性伤口清创、止痛、抗感染等对症急救处理，待其生命体征平稳后择期进行内固定手术治疗；对照组行常规切开复位钢板内固定治疗，全麻后取仰卧位，根据骨折的分型和具体情况分别选择Stoppa 入路，或腹直肌旁入路，或髂腹股沟入路等。切开后，按各切口入路的方法依次分离，可暴露耻骨联合直骶髂关节的真骨盆环；骨膜下分离，用顶棒、复位钳或双螺钉复位技术等，结合下肢远端牵引复位耻骨骨折、耻骨联合分离及骶髂关节脱位、骨折，用克氏针临时固定后。前环耻骨联合、耻骨支骨折予重建钢板固定；后环跨骶髂关节予重建钢板固定。逐层缝合切口。

研究组行经皮微创单纯耻骨支置空心钉内固定或骶髂螺钉内固定，或耻骨支空心钉联合骶髂螺钉内固定治疗。患者全麻后取仰卧位，使用软垫将其腰骶部适量垫高，必要时助手行上下牵引复位。行经皮耻骨空心钉固定患者，于耻骨联合作1cm 皮肤切口，于耻骨结节下方1cm 定位，借助“C型臂”X 线机透视定位打入导针，调整导针方向正确，近端至髋臼顶上骨内通道，测深确定长度后，用7.3 空心螺钉拧入固定。行经皮骶髂关节螺钉固定患者，先借助“C 型臂”X 线机透视定位以第1骶椎为中心的侧位投影。以股骨轴线延长线及髂前上棘垂线交点后上方2cm 为进针点，用C 臂X线机通过监测骨盆入口位及出口位下打入空心钉导针，确保其通过椎体中上1/3，避免穿出椎体损伤血管神经；测深确定长度后，用7.3 空心螺钉拧入固定，骶骨翼粉碎者避免加压。需行耻骨支空心钉联合骶髂螺钉内固定治疗患者需依次行上述两手术方式。

术后处理：两组患者术后均加强生命体征监测，预防性合理使用抗生素，放置引流管1 ～3d，用低分子肝素作抗凝治疗，共两周；并指导患者及早进行康复运动锻炼，提高提肉收缩能力，促进下肢功能康复。术后6 周，扶拐部分负重，术后12 周去拐完全负重。并定期指导患者入院复查X 线、CT，评估患者治疗效果及术后康复情况。

1.4 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量及术后住院康复时间等临床指标；术后跟踪随访6 个月，定期收集患者骨盆正位、入（出）口位X 射线平片，借助Matta[5]评分评估患者骨折位移情况，统计复位优良率；评定标准：优，无明显疼痛症状，经X 线示，术后骨盆骨折处位移≤3mm；良，长时间运动后出现轻微疼痛感，在可耐受范围，X 线示术后骨折位移4 ～10mm；可，患者骨折处出现较较强烈自主性疼痛，X 线示骨折端位移11 ～19mm；差，伴有严重不耐受疼痛，X 线示骨折移位≥20mm。借助Majeed[6]评分评估患者术后生理活动功能恢复情况，Majeed 评分主要包括骨折愈合、生理疼痛、肢体活动功能恢复情况等内容，共100 分，分值越高，患者生理活动功能越高；本研究将Majeed 总分85 ～100 分视为优，将70 ～84 分视为良，将55 ～69 分视为可，≤54 分视为差。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者各手术指标比较

研究组行经皮微创内固定术治疗时手术时间、住院时间、术中出血量等临床指标比对照组常规切开复位固定更短（少），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者各手术指标比较

组别 n 手术时间（min） 住院时间（d） 出血量（mL）研究组 25 68.42±18.23 10.56±2.11 45.19±5.63对照组 25 89.38±20.17 17.69±3.27 260.28±23.59 t 3.855 9.161 44.344 P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者Matta评分优良率比较

研究组中Matta 评分中的优良率为96.00%（24/25），对照组的优良率为64.00%（16/25），对照组总优良率明显更低，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组患者Matta评分优良率比较[n（%）]

2.3 两组患者Majeed评分优良率比较

研究组Majeed 评分的优良率为88.00%（22/25），对照组的优良率为56.00%（14/25），明显低于研究组总优良率，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表3 两组患者Majeed评分优良率比较[n（%）]

3 讨论

Tile B/C 型骨盆骨折多由外界高能量暴力直接作用于髂后上棘，使得髂骨外旋，耻骨联合分离所致，暴力过大时还将导致骶髂前韧带断裂，为严重骨盆骨折类型，发生率占所有骨盆骨折9%～22%[7]，将对患者骨盆及四周肌肉组织将造成严重创伤，该类骨折多以后部骶髂关节严重受损，表现为垂直、旋转两方向不稳定，经CT 扫描可见骨盆环出发生明显脱位、位移情况，并伴有一定血流动力学不稳定情况，且具有较高不稳定性，患者多以患处剧烈疼痛感、下肢活动困难为主要症状[8-9]，临床治疗难度较大，严重影响其生活质量及生命安全。

在Tile B/C 型骨盆骨折治疗中多以固定手术为主，常规外固定方式通常适用于临床固定，难以有效促进骨折功能恢复，而内固定手术可有效促进受损盆骨恢复，在高能量所致骨折患者中应用广泛。但传统开放性钢板内固定术需完全切开患者骨折部皮肤、肌肉组织，暴露骨折部位，实施服复位固定操作，手术创口较大，将对患者生理功能造成严重影响[10]，不利于术后早期功能训练及术后康复。袁志根等[11]通过对23 例Tile B 型骨盆骨折患者需进行C 臂透视经皮加压螺钉内固定治疗发现，患者术中出血量可控制于50mL 以内，手术时间约63min，与本研究结果相似，手术临床指标相比传统开放性复位固定手术明显降低（P ＜0.05），考虑为经皮螺钉内固定术为微创手术类型，可遵循人体生物理学特点，术中可根据患者损伤类型合理选择最佳入路部位，对盆骨前后环所做切口较小（仅1 ～2cm），可大大减少血管损伤，降低手术操作对患者生理功能的影响，进而降低术中出血量，缩短术后康复时间。此外，李国文等[12]通过取65 例Tile C 型骨盆骨折患者分为两组，分别行开放性钢板固定治疗（对照组）及经皮骶髂螺钉内固定治疗（观察组），发现观察组患者手术治疗后Matta 及Majeed 评分优良率比对照组明显更高（P ＜0.05），与本研究结果相似，表示经皮微创螺钉固定治疗后患者骨折端复位效果及其肢体功能康复效果更高。分析其原因，常规开放性复位钢板内固定术虽然借助钢板保持骨折骨盆结构稳定，起到一定骨折重建作用，但由于常规术式对患者机体创伤较大，也大大增加了患者软组织、神经组织损伤，极易导致骨折端畸形生长，影响愈合时间[13]，使得患者术后康复效果大大降低；而经皮微创螺钉内固定治疗对生理结构的损伤较小，在Tile B/C 型骨盆骨折治疗中，骨盆环稳定性与耻骨支、骨盆后环、耻骨联合等四周韧带软组织有着密切联系。经皮螺钉内固定术并不会对以上韧带软组织造成损伤，提高骨盆环稳定性，保证骨折端复位准确性，为患者病症康复提供良好前提。此外，利用螺纹钉进行固定时，螺钉体四周存在一定间隙，可降低骨膜压力，为其生长留有一定空间，可有助于改善受损部位血液循环，提高患者骨折康复愈合速度[14-15]，可有效缓解术后疼痛，促进肢体功能康复，提高Majeed 评分，在伴有严重神经功能损伤的Tile B/C 型骨盆骨折患者临床治疗中效果显著；但经皮微创置钉内固定术对主治医师手术操作专业性要求更高。

综上所述，对Tile B/C 型骨盆骨折患者行经皮微创螺钉内固定治疗，可有效提高骨盆稳定性，且手术创伤更小，可显著降低手术出血量，缩短术后康复时间，更加有助于骨折端愈合，促进骨折复位及术后患者肢体功能康复，临床疗效显著，值得推广。