不同临床分型新型冠状病毒肺炎患者实验室检查结果的特点分析

倪 明，韩梅芳，孟凡凯，周 莹，陈 蕾，赵建平

华中科技大学同济医学院附属同济医院1感染科2血液科3呼吸内科，武汉 430030

2019年12月，湖北省武汉市爆发新型冠状病毒肺炎疫情，目前已迅速蔓延至全球，形势严峻。国际病毒分类委员会将该病毒正式命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)。世界卫生组织(World Health Orgnization，WHO)将该病毒所致疾病证实命名为Corona Virus Disease 2019(COVID-19)，并于2020年3月11日宣布新型冠状病毒肺炎为全球性大流行病(pandemic)。截止2020年5月14日11：50，全球已有超过200个国家和地区报道新型冠状病毒肺炎病例，中国累计确诊84464例患者，累计死亡4644例患者，中国以外的国家累计确诊4345267例患者，累计死亡293543例患者。

根据中国国家卫生健康委员会颁布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)，新型冠状病毒肺炎根据临床症状、体征、影像学检查分为轻型、普通型、重型、危重型[1]。我们在临床工作中发现，不同型别的患者实验室检查结果也有差别，为了能够更客观地评价患者病情，也为了针对不同类型患者给予更恰当的治疗，我们对2020年2月1日到2020年2月21日收治于华中科技大学同济医学院附属同济医院发热病房的50例(包括8例危重型，32例重型，10例普通型)确诊新型冠状病毒肺炎患者的实验室检查结果进行了比较分析，希望为临床医生进行临床决策提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2020年2月1日到2020年2月21日在华中科技大学同济医学院附属同济医院发热病房住院治疗的50例新型冠状病毒肺炎确诊患者的实验室检查结果。所有患者的咽拭子行实时荧光RT-PCR检测，新型冠状病毒核酸结果均为阳性。为避免影响结果，排除了合并血液系统疾病和肿瘤的患者。

1.2 临床分型

所有患者入院时根据中国国家卫生健康委员会颁布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)进行临床分型[1]。(1)普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现；(2)重型，符合下列任何一条：①出现气促，RR≥30次/min；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③PaO2/FiO2≤300 mmHg；④肺部影像学24～48 h进展>50%；(3)危重型：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

1.3 实验室检查

所有患者住院用药前采血，检测血常规、肝肾功能、心肌酶谱、血脂、凝血常规、超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hsCRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、细胞因子(IL-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α)。以上检测均由华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科完成。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者的一般临床资料

50例患者中危重型8例(男4例，女4例，中位数年龄62.5岁)、重型患者32例(男14例，女18例，中位数年龄60.5岁)、普通型患者10例(男5例，女5例，中位数年龄56岁)。50例患者中合并基础疾病者28例，其中合并高血压19例，合并糖尿病12例，合并冠心病5例，肾移植术后患者1例(2013年行肾移植术)。至3月16日观察节点，死亡4例危重型患者(男2例，女2例)，好转出院患者34例，余在院患者病情均好转。

2.2 不同临床分型患者的血常规结果比较

危重型患者中白细胞计数升高者占62.5%(5/8)，中性粒细胞升高者占75.0%(6/8)，淋巴细胞下降者占100.0%(8/8)，单核细胞升高者占37.5%(3/8)，红细胞和血红蛋白下降者占50.0%(4/8)，血小板下降者占12.5%(1/8)。重型患者中白细胞计数升高者占6.3%(2/32)，中性粒细胞升高者占1.6%(5/32)，淋巴细胞下降者占65.6%(21/32)，单核细胞升高者占12.5%(4/32)，红细胞和血红蛋白下降者占15.6%(5/32)，血小板下降者占3.1%(1/32)。普通型患者无白细胞计数或中性粒细胞计数升高患者，淋巴细胞下降者占40.0%(4/10)，单核细胞升高者占30.0%(3/10)，红细胞和血红蛋白下降者占20.0%(2/10)，血小板下降患者占20%(2/10)。对3组患者的白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、血小板计数进行了统计学分析(见表1)，结果显示3组患者之间的白细胞计数、中性粒细胞计数和淋巴细胞计数差异均具有统计学意义。进一步的两两比较显示白细胞计数和中性粒细胞计数在危重型和其它两型之间的差异具有统计学意义，但在重型和普通型患者之间的差异不具有统计学意义；淋巴细胞计数在危重型和重型患者之间的差异不具有统计学意义，但这两型患者与普通型患者之间的淋巴细胞计数的差异具有统计学意义。从上述结果可见，危重型患者更多出现白细胞、中性粒细胞计数升高，不能排除合并细菌感染可能，危重型和重型患者均出现明显的淋巴细胞计数下降。

表1 危重型、重型和普通型3组患者血常规的比较Table 1 Comparison of complete blood count results among critical，severe and mild patients with

WBC：白细胞；N：中性粒细胞；L：淋巴细胞；M：单核细胞；PLT：血小板

2.3 不同临床分型患者的血生化结果比较

我们比较了不同临床分型患者入院时的肝肾功能、心肌酶谱和血脂结果。危重型、重型、普通型3组患者中谷丙转氨酶升高的比例分别为14.3%(1/7)、46.9%(15/32)和30.0%(3/10)，谷草转氨酶升高的比例分别为42.9%(3/7)、50.0%(16/32)和20.0%(2/10)。总胆红素(total bilirubin，TBil)和直接胆红素(direct bilirubin，DBil)仅在6.3%(2/32)的重型患者中升高。白蛋白(ALB)在3组患者中下降的比例分别为85.7%(6/7)、81.3%(26/32)和60.0%(6/10)。乳酸脱氢酶在3组患者中升高的比例分别为87.5%(7/8)、81.3%(26/32)和70.0%(7/10)，肌酸激酶升高的比例分别为40.0%(2/5)、12.5%(4/32)和0%(0/20)，总胆固醇在3.1%(1/32)重型患者和20.0%(2/10)的普通型患者中升高，三酰甘油仅在14.3%(1/7)危重型患者和12.5%(4/32)重型患者中升高，尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)在28.6%(2/7)危重型患者中升高，尿素氮在重型和普通型患者中均正常，肌酐在6.3%(2/32)的重型患者和20.0%(2/10)的普通型患者中升高。从数据上看，肝功能损害在新型冠状病毒肺炎患者中并不显著，但白蛋白下降明显，心肌酶谱中乳酸脱氢酶升高明显，血脂水平无明显变化趋势，肾功能损害在危重型患者中较明显。对3组患者的血生化相关指标进行统计学分析，结果如表2，危重型、重型和普通型患者在乳酸脱氢酶、尿素氮和肌酐水平上的差异有统计学意义，两两比较显示乳酸脱氢酶、尿素氮在危重型患者和其它两型之间的差异具有统计学意义，但在重型和普通型患者之间的差异无统计学意义，肌酐仅在危重型和重型患者之间的差别具有统计学意义。总体而言，危重型患者出现更明显的乳酸脱氢酶升高和肾功能损害。

2.4 不同临床分型患者的凝血功能结果比较

对3组患者入院时的凝血功能进行了比较，结果见表3。凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和D-二聚体在3组患者中的差异具有统计学意义，危重型患者的凝血功能异常与另两型患者的差异具有统计学意义，而重型和普通型患者的凝血功能差异没有统计学意义。

表2 危重型、重型和普通型3组患者血生化指标的比较Table 2 Comparison of liver and renal function，myocardial enzymes results among critical，severe and mild patients with

ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；ALB：白蛋白；CK：肌酸激酶；LDH：乳酸脱氢酶；BUN：尿素氮；Cr：肌酐；*：中位数数值

表3 危重型、重型和普通型3组患者凝血功能的比较Table 3 Comparison of coagulation results among critical，severe and mild patients with

PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；FIB：纤维蛋白原；*：中位数数值

2.5 不同临床分型患者的炎症因子水平比较

我们比较了3型患者入院时的炎症因子(PCT、hsCRP、IL-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α)水平，见表4。在3组患者之间表达水平差异有统计学意义的炎症因子有PCT、hsCRP、IL-6、TNF-α。但PCT整体水平不高，危重型患者100%(8/8)升高，最高6.63 ng/mL，可能与合并细菌感染有关，也不排除严重的炎症反应；重型患者PCT升高占50%(16/32)，最高0.62 ng/mL；普通型患者中仅有10%(1/10)的PCT升高，且仅0.09 ng/mL。hsCRP不仅在3型患者之间的差异有统计学意义，而且两两比较的差异也均具有统计学意义。危重型患者的IL-6和TNF-α水平与重型和普通型患者的差异具有统计学意义。从上述结果看，危重型患者的PCT、hsCRP、IL-6和TNF-α水平升高更明显，全身炎症反应较重型和普通型患者更明显。

表4 危重型、重型和普通型3组患者炎症因子表达水平的比较Table 4 Comparison of inflammatory factors among critical，severe and mild patients with

*：中位数数值

3 讨论

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是由SARS-CoV-2引起的，这种冠状病毒是继严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)和中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)之后的第3种高致病性冠状病毒[2]。经病毒序列对比，推测该病毒的自然宿主可能是蝙蝠等野生动物，从蝙蝠到人的传染过程中可能存在中间宿主[3]。

大部分COVID-19患者表现为轻型或普通型，但也有部分患者迅速发展至重型或危重型，确诊病例中的粗病死率为2.3%[4]。目前COVID-19的发病机制尚未阐明，肺活检样本显示出与SARS和MERS相似的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)表现[5]。我们在临床中观察到，除了肺部表现，重症和危重症患者也往往出现肺外功能损害和炎症因子风暴，部分合并细菌感染。为了解不同临床分型的新型冠状病毒肺炎患者肺外表现的差别，我们对50例确诊患者的实验室检查结果进行了回顾性分析。

从血常规结果分析，危重型患者白细胞、中性粒细胞和PCT水平明显高于重型和普通型患者(P<0.05)，提示在危重型患者中合并细菌感染更常见，其原因可能有两点：①危重型患者淋巴细胞计数下降更明显，机体抵抗力差；②危重型患者入住ICU，接受侵入性操作更多。淋巴细胞下降是病毒性肺炎的常见表现，有回顾性分析提示在病毒性肺炎中，死亡组较存活组患者的CD4+T淋巴细胞和CD8+T淋巴细胞计数均明显下降[6]。我们的结果也提示危重型和重型患者淋巴细胞下降较普通型更明显(P<0.05)。

在血生化和凝血功能方面，各组患者的肝功能损害指标(ALT、AST、TBil、DBil、ALB)无明显差异，但危重型患者较重型和普通型患者的LDH升高，肾功能损害，凝血功能异常更明显(P<0.05)。作为心肌酶谱的重要指标，LDH升高提示危重症患者更易出现心脏损伤。从上述结果看，危重症患者更易表现为多器官功能损害。

目前认为，ARDS是COVID-19的主要死亡原因之一[5]。在SARS和MERS中发生ARDS的主要机制之一是细胞因子风暴[7-10]，它是由免疫效应细胞释放大量的促炎细胞因子和趋化因子，导致失控的全身性炎症反应，诱发ARDS和多器官功能衰竭，并最终导致死亡。还有研究发现，细胞因子风暴可以诱导淋巴细胞凋亡，从而导致严重的淋巴细胞减少[11-12]，这也可能是COVID-19患者出现淋巴细胞下降的原因之一。目前的研究也发现，在COVID-19中，大部分患者的hsCRP和IL-6升高[13]，ICU患者的IL-2、IL-7、IL-10、GSCF、IP10、MCP1、MIP1A和TNF-α水平高于非ICU患者[14]。我们的结果提示危重型患者的hsCRP、IL-6和TNF-α水平升高较重型和普通型患者更明显(P<0.05)；hsCRP在重型和普通型患者之间的差异也具有统计学意义(P<0.05)，提示上述指标可以作为判断疾病严重程度和治疗效果的辅助指标。而IL-2R虽然在各组患者中均有升高，但不同临床类型患者之间并无明显差异，难以作为预测疾病严重程度的指标。IL-1β、IL-8、IL-10在各组患者升高均不明显，也难以作为预测指标。

当然，由于本研究入组患者和检测项目有限，尤其是危重型和普通型患者人数较少，可能还不能完全反映和解释不同临床类型COVID-19患者的实验室检查特点。但我们的数据仍然提示危重型COVID-19患者更易合并细菌感染、出现多器官功能损害，淋巴细胞下降也更明显；hsCRP、IL-6、TNF-α表达水平尤其是hsCRP水平可敏感反映患者全身炎症反应程度，有助于疾病临床分型。