克氏针结合Nice结治疗成人锁骨骨折疗效回顾

马仲武 苑 生(通讯作者) 郑兆辉 都荣昌 毕力格 徐德义

( 内蒙古霍林郭勒市人民医院骨外科 ， 内蒙古 霍林郭勒 029200 )

锁骨骨折在四肢创伤中较为常见，约占全身骨折2.6%-12%[1-3]，锁骨中1/3骨折较多见，过去多采用非手术治疗。近年来，随治疗水平及内固定材料的发展，多采用重建钢板、记忆合金及目前较为流行的锁定钢板等。本文着重介绍我院自2011年11月-2017年12月住院采用克氏针结合Nice结治疗127例成人锁骨骨折患者，所有骨折全部愈合，恢复良好，无断针、退针及骨不连情况发生，具有较好应用价值。报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组病例共127例，所选病例均为AlmanΙ型骨折，所选年龄范围为21-79岁，所用打结线为强生微乔可吸收缝合线，其中男103例，女24例，左侧锁骨骨折71例，右侧56例，年龄最小21岁，最大79岁，平均年龄(41.91±9.05)岁，其中长斜型83例，短斜型44例，车祸伤67例，重物砸伤28例，坠落伤32例，所有患者均为粉碎有移位骨折。

2 手术方法：全麻后，患者取平卧位，患肩垫高，体表C型臂定位，在骨折处切开长2-4cm切口，切开骨折处上表面骨膜，暴露骨折断端，注意不要切开骨折前，后侧骨膜，依据髓腔大小选用2.5-3.0mm克氏针沿骨折近端长轴方向紧贴后壁入针，出针点取锁骨近端前侧，针尾留于髓腔内，复位满意后维持，透视见锁骨长度恢复，位置良好，再将克氏针钻入远侧骨折端的后外侧壁，突破骨皮质后立即停止，再次透视检查骨折位置情况，骨折间无游离骨块时，选用可吸收线在骨折处相距1.0cm处做改良Nice结固定，骨折处有游离骨块时，若游离骨块较大，需在复位时先将此骨块与容易捆绑且稳定性相对良好的一端做捆绑固定，再行复位穿针治疗，针尾折弯后剪断留长约3.0mm尖端朝下旋转埋于皮下，冲洗伤口，缝合切口。

3 术后处理：所有术后患肢需悬吊固定2-3周，定期电话随访，2周内每天被动练习肩关节屈伸及外展功能，2周后行肩关节主动活动练习。定期检查X线片，骨折线模糊时拔针，其中1例患者因术者术中经验不足，选针过细，麻醉苏醒躁动造成固定针折弯，5天后局麻下给予更换，术后常规处理，最后骨折均如期愈合。

4 结果：所有患者住院时间3-10天，平均住院时间6天，出院后1年跟踪随访，门诊指导功能练习，复查骨折线模糊时拔针，无骨不连及骨折延期愈合，无骨折再断裂及断针、退针、滑针等现象发生，最短愈合时间3个月，最长愈合时间6个月，平均愈合时间4.5个月，伤口无感染病例， 127例患者中无神经及血管损伤，无气胸等并发症存在，肩关节功能Neer评分90分以上为优69例，80-89分为良54例，70-79分为中4例，70分以下为差0例，优良率96.8%。

5 典型病例1：患者50岁女性，诊断：左侧锁骨中外侧粉碎性骨折，来院后诉左肩部外伤疼痛，不能活动，锁骨骨折部位压痛，骨擦感(+)，入院后给与左上肢垂直位悬吊固定，镇痛等治疗，经与患者沟通，患者选择手术治疗并不愿行第2次手术取内固定物，术后患者复查X线锁骨长度恢复，位置良好，肩关节活动痛消失，手术前后影像资料如图1-2。

典型病例2：患者40岁男性，车祸致伤，右手托左前臂来院，诊断：左侧锁骨中外侧粉碎性骨折，来院后锁骨骨折部位明显压痛，骨擦感(+)，给与临时左上肢悬吊并镇痛等治疗，患者选择手术治疗，术中因选针过细，在全麻复苏过程中躁动致固定针变弯，术后5天在局麻下更换2.5mm固定针后畸形纠正，手术前后影像资料如图4-6。

讨 论

锁骨骨折临床较常见，解剖位置表浅，治疗方法多样，在肩胸壁关节运动方面起重要作用，锁骨的存在能够增加肩关节稳定性，增加上肢活动范围，有移位的锁骨骨折采取保守治疗亦能愈合，但患者舒适度低，依从性较差，且存在畸形愈合及肩部功能受影响等弊端，近年来随着内固定器材及缝合材料的发展，对于锁骨骨折治疗先后出现了克氏针，重建钢板，记忆合金，锁定钢板及髓内钉固定等方式，其中克氏针治疗锁骨骨折具有方法简单，经济方便等优点，但克氏针固定为非坚强固定，存在稳定性不足，易松动、退针、断针，旋转等弊端。临床中多数患者针尾留于后侧，皮肤易激惹，针尾与软组织易形成积液，感染等情况，给患者术后日常生活带来不便。

我们在应用传统克氏针治疗锁骨骨折基础之上，结合骨折生物学愈合原理，将克氏针的弹性固定特点与Nice结相结合，能克服单纯应用克氏针固定骨折稳定性不足的缺点，这种固定方法能使其力学轴线接近髓腔中心，为静力学固定，类似于髓腔内固定，骨折间存在促进骨折愈合所需的微动，且应力分散均匀，能够促进骨折愈合。该种治疗方法主要是利用锁骨中外段特有的“S”型结构和远端后外侧骨皮质增厚的解剖特点[4]，利用克氏针与骨皮质之间的摩擦阻力和Nice结强大的捆绑固定作用，先小切口将锁骨骨折端予以暴露，保护骨折处前，下，后骨膜，采用直径2.5-3.0mm克氏针，腔内寻长轴紧贴近端骨折块髓腔，沿近端锁骨前侧出针，针尾留于髓腔内，骨折复位后，再将针顺行缓慢钻入远端锁骨后外侧骨皮质，有阻力减小穿透感时停止，注意不可高速反复旋转，以免因热损伤造成骨坏死吸收，降低克氏针与骨皮质之间的摩擦系数，防止术后固定针松动等情况发生，再根据实际情况应用1-3个Nice结辅助捆绑固定骨折断端间的游离骨块， Nice结为双线结，具有双触点，张力大，操作简便，逐渐收紧，不会后移等特点，可吸收线在体内抗原性较小，降解周期约50-70天[5]，这与初始骨痂形成时间重合，固定可靠，锁骨近端针尾经过组织少，紧贴皮肤折弯后，旋转埋于皮下。我们的经验是：近端髓腔内不可留针过短(>4.0cm)；选针不可过细(2.5< ø <3.0)；固定针尾留于近端前侧患者舒适度较好；术后利于管理，2次取针容易，有效缩短患者住院治疗周期。127例AlmanΙ型锁骨骨折治疗中取得良好疗效。

此研究为回顾性分析了过去我们几年应用克氏针成功治疗锁骨中外侧骨折经验和体会，适用于新鲜骨折且骨折远端后外侧壁完整患者，总体病例数仍然较少，欢迎广大同行在临床提出宝贵意见。