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湿痹的证治

2020-06-21李满意刘红艳娄玉钤

风湿病与关节炎 2020年4期
关键词:风湿病规范化

李满意 刘红艳 娄玉钤

【摘 要】 湿痹为五淫痹之一,在风湿病中的地位非常重要,为常见痹病。收集研究历代医家如娄多峰、路志正、焦树德等教授论治湿痹的经验,结合临床实践,总结出湿痹的病因病机(虚、邪、瘀)和证治方案(辨证分为湿邪痹阻、风湿痹阻、寒湿痹阻、风寒湿痹、湿热痹阻、脾虚湿阻、脾肾阳虚、湿痰痹阻等8型)。临床应用,取得良好的效果。

【关键词】 湿痹;风湿病(痹病);三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀

湿痹又称着痹、著痹,是以湿邪为主而导致的以肢体关节肌肉重着、肿胀、酸痛、麻木为主要临床特征的痹病[1]。湿痹是按五淫(风、寒、湿、热、燥)病因分类的风湿病,是五淫痹之一[2]。为风湿病的三级痹病[3]。湿痹见于《神农本草经》,着痹见于《素问·痹论篇》。大多医家秉承《痹论》而沿用着痹之名。汉·张仲景《金匮要略》提出了湿痹概念;隋·巢元方《诸病源候论》所论湿痹与着痹含义相似。金元时期,湿痹名称较乱,明清之后逐渐统一,湿痹即着痹,含义相同:以病因言为湿痹;以特征言为着痹。西医学的风湿性多肌痛、类风湿关节炎、多发性肌炎、皮肌炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎等可出现湿痹表现[4]。湿痹作为最常见的痹病之一,在临床上有着重要的意义。

1 湿痹的病因病机

湿痹的病因不外内因和外因两个方面。内因为脾胃等脏腑功能失调,内生湿邪,或正气亏虚,导致邪侵;外因为湿邪或兼他邪侵袭。

1.1 湿邪侵袭 久居环境潮湿,或长夏湿气太过,湿邪或兼他邪侵入机体而致痹。如宋·陈言《三因极一病证方论》曰:“湿流关节,中之多使人……疼痛而烦。”金·张从正《儒门事亲》则曰:“此疾之作,……触冒风雨,寝处津湿,痹从外入。”明·李中梓《医宗必读》曰:“湿胜者为着痹,即其下一胜字,则知但分邪有轻重。”清·秦之祯《症因脉治》曰:“湿痹之因,或身居卑湿,湿气袭入,或冲风冒雨,湿留肌肉,……而湿痹之症作矣。”

1.2 正气不足 正气亏虚,营卫失调,湿邪乘虚而入;或正气亏虚,津液气化失利,聚而成湿,气血运行不畅而致痹。如《灵枢经·阴阳二十五人》曰:“血气皆少则无须,感于寒湿则善痹。”唐·孙思邈《千金翼方》曰:“五脏不足,外受邪气,多寒湿痹。”明·张介宾《景岳全书》曰:“痹证之湿胜者……皆脾弱阴寒证也。”

1.3 内湿致痹 内湿也可致痹。内湿多由脾胃功能失调所致,各种因素损伤脾胃,津液失布,聚而成湿,阻滞气血经络而致痹。故明·高叔宗《丹溪治法心要》曰:“多食生冷湿面,或饮酒后寒气怫郁,湿不能越,……皆自内而出者也。”王肯堂《证治准绳》曰:“湿伤肾,肾不养肝,肝自生风,遂成风湿。”

1.4 痰瘀湿阻 外湿或内湿,久居体内,凝聚成痰,痰湿阻络而致痹;或湿痰凝聚,血行不畅而致瘀,痰瘀闭阻,而致痹。《景岳全书》曰:“痹证之湿胜者,其体必重,或多寒,或多痰”。清·张璐《张氏医通》曰:“湿痹经络,血凝气滞作痛。”

综上所述,湿痹主要由湿邪所致,致使气血痹阻、经络不通,其病因病机不外“虚、邪、瘀”[5]三类,病性以实证为主,也有虚证和虚实夹杂之证。邪以湿邪为主,兼有风、寒、热、瘀、痰等;虚多为脾肾不足。其病位在肢体、关节、肌肉,与脾(胃)、肾、肺等脏腑关系密切。

2 诊断要点

本病一年四季均可发病,以长夏、寒冬多见,与气候、地域、体质和生活习惯等关系密切;发病以中青年为多。本病病程较长,缠绵难愈,可反复发作。主要临床表现为肢体关节肌肉疼痛、沉重、肿胀,麻木不仁,活动不利,以下肢关节为多见。多伴有头身困重、胸闷腹胀、四肢欠温、饮食减少、大便稀溏、小便不利等。以“关节疼痛”“肿胀”“重著不移”“皮肤不仁”等为湿痹诊断要点。

3 湿痹的辨证论治

本病需要辨虚实和兼夹:一般而言,湿痹初起,体质壮实,肢体关节肌肉疼痛、沉重、肿胀较突出,苔腻脉濡者多属实证;湿痹日久,或年老体弱,肢体关节肌肉疼痛较缓,而功能障碍明显,伴神疲乏力,四肢不温,纳呆腹胀,便溏,舌淡苔白,脉虚无力者多属虚证。兼风邪者,肢体关节肌肉疼痛游走不定;兼寒邪者,肢体关节肌肉疼痛较剧,遇寒加重;兼热邪者,肢体关节肌肉红肿热痛;兼痰者,肢体关节肌肉肿胀、麻木,甚则变形,皮下痰核、结节;兼瘀者,肢体关节肌肉刺痛,昼轻夜重,皮色紫黯。湿痹的治疗以祛邪和调理脏腑为原则;同时注意,治疗不忘健脾。祛邪以除湿为主,兼顾风、寒、热等邪以及痰瘀;调理脏腑以健脾、补肾为主。

3.1 湿邪痹阻证 肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、疼痛,肢体困重,屈伸不利,抬举无力,以下肢关节多见,恶寒发热,纳呆腹胀,大便不爽;舌质淡胖,苔滑腻;脉濡。以肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、疼痛,肢体困重,为本证辨证要点。

分析:本证多为湿邪侵袭机体所致。湿邪黏滞重着,易阻遏气机,经络气血不畅,故湿邪为病,则见肢体关节肌肉重着、麻木、疼痛,屈伸不利,抬举无力;湿性趋下,故以下肢关节多见;湿滞局部则见肢体关节肿胀;湿遏肌表经气,营卫失和则见恶寒发热,肢体困重;湿困脾土而见腹胀纳呆,大便不爽;舌淡胖苔腻或滑,脉濡均示湿邪痹阻。

治法:化湿通络,行氣宣痹。

方药:三仁汤(《温病条辨》)加减。方中以杏仁宣利上焦肺气,气化则湿亦化;豆蔻芳香化湿,行气宽中;薏苡仁甘淡性寒,渗利湿热而健脾;加入滑石、通草、竹叶增强清利之功;半夏、厚朴行气化湿,散结宣痹。诸药相合,共奏化湿通络、行气宣痹之功。若湿盛沉困者加络石藤、海桐皮。

3.2 风湿痹阻证 肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木,疼痛呈游走性;恶风,或恶寒,汗出,头痛,头重身困,随天气变化而发作,或身体微肿;舌质淡,苔薄白或稍腻;脉浮缓,或濡缓。以肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木,疼痛呈游走性,为本证辨证要点。

分析:本证多为湿邪为主兼风邪侵袭机体而致。湿性重浊黏滞,故湿邪为病,则见肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木,身体微肿;风性善行而数变,故风邪为病疼痛呈游走性;风湿侵袭,营卫失调,故见恶风,或恶寒,汗出,头痛,头重身困,随天气变化而发作;苔白腻、脉浮缓均为风湿痹阻之象。

治法:祛风除湿,蠲痹通络。

方药:羌活胜湿汤(《内外伤辨惑论》)加减。方中以羌活、防风祛上部风湿,独活祛下部风湿,三者相合疏利关节,能散周身风湿;蕲蛇搜风通络;茯苓、白术、苍术、陈皮健脾化湿;海桐皮、豨莶草祛湿除痹;川芎理气活血;甘草调和诸药。全方共奏祛风除湿、通络止痛之功。

3.3 寒湿痹阻证 肢体关节凉痛、肿胀,肌肉重着、麻木,痛有定处,屈伸不利;遇冷及阴雨天气加重,得热痛减,下肢关节多见;舌淡胖,苔白腻;脉弦紧,或弦缓。以肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、凉痛,痛有定处,为本证辨证要点。

分析:本证多为湿邪为主兼寒邪侵袭机体而

致。湿性重浊黏滞,阻碍气机,故湿邪为病,则见肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木;寒为阴邪,其性凝滞,故寒邪为病,则见肢体关节肌肉凉痛,痛有定处,遇冷及阴雨天气加重,屈伸不利,得热痛减;寒湿之邪属阴,多侵于下,故以下肢关节多见。舌淡胖、苔白腻,脉弦紧或弦缓均为寒湿痹阻之象。

治法:散寒除湿,温经通络。

方药:乌头汤(《金匮要略》)加减。方用乌头、细辛、干姜、桂枝等大辛大热之品,温经散寒除濕;麻黄祛风散寒,独活、豨莶草祛风除湿;茯苓健脾利湿;当归、白芍、蜈蚣活血通络止痛;甘草调和诸药。全方共奏散寒除湿、温经通络之效。

3.4 风寒湿痹证 肢体关节肌肉肿胀、重着,痛无定处;关节凉痛,屈伸不利,遇潮湿天气症状加重,恶风畏寒;舌质淡,苔薄白或白腻;脉浮,或濡、滑。以肢体关节肌肉肿胀、重着、凉痛,痛无定处,为本证辨证要点。

分析:本证多为湿邪为主兼风寒之邪侵袭机体而致。湿性重浊,阻遏气机,故见肢体关节肌肉肿胀、重着,遇潮湿天气症状加重;风性善行,走窜不定,风邪侵袭则痛无定处;寒为阴邪,易伤阳气,阻遏气血,经络不通,故见肢体关节肌肉凉痛,屈伸不利,恶风畏寒;舌淡苔白、脉浮等乃风寒湿痹之象。

治法:祛湿通络,除风散寒。

方药:蠲痹汤(《医学心悟》)加减。方中羌活、独活、秦艽、海风藤、苍术、桑枝祛风湿,通经络;桂心、细辛温经散寒;乳香、木香、川芎、当归理气活血;甘草调和诸药。全方共奏祛湿通络,除风散寒之功。

3.5 湿热痹阻证 肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、疼痛,局部热感;或关节屈伸不利,发热、汗出,或身热不扬,烦闷,渴不欲饮;舌质红,苔黄腻;脉滑数或濡数。以肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、疼痛,局部热感,为本证辨证要点。

分析:本证多为湿邪为主兼热邪侵袭机体,或寒湿之邪入里郁久化热所致。湿为阴邪,其性重着黏滞,故湿邪为病,则见肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、疼痛,屈伸不利;热为阳邪,热邪致病,故见肢体关节肌肉热感,发热,汗出,尿黄;湿热内蕴,则见身热不扬,烦闷,渴不欲饮,大便不爽;舌红苔黄腻、脉滑数或濡数均为湿热痹阻之象。

治法:清热除湿,宣痹通络。

方药:宣痹汤(《温病条辨》)加减。方中黄柏、连翘清热除湿;石膏甘寒清热;忍冬藤、肿节风清热通络;滑石、蚕砂、防己、赤小豆、薏苡仁利湿消肿;地龙、赤芍活血通络。诸药共用,具有清热利湿、宣痹通络之功。

3.6 脾虚湿阻证 肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、酸痛,纳呆腹胀;身重肢困,面色苍黄或浮肿,肌肉痿软无力,大便稀溏;舌淡胖边有齿印,苔白腻;脉沉缓。以肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、酸痛,纳呆腹胀,为本证辨证要点。

分析:脾胃素虚,或痹病日久,湿伤脾胃,脾失健运,水湿复停,内外湿邪相合为病。湿邪阻滞,故见肢体关节肌肉关节重着、肿胀、酸痛,身重肢困;脾胃虚弱,纳运失常,故见纳呆腹胀,大便稀溏,面色苍黄或浮肿;脾虚而气血生化乏源,肌肉失养故见痿软无力、麻木;舌淡胖边有齿印、苔白腻、脉沉缓均为脾虚湿阻之象。

治法:健脾利湿,升阳蠲痹。

方药:升阳益胃汤(《内外伤辨惑论》)加减。方中党参、黄芪、陈皮、白芍、柴胡健脾补气,升阳益胃;茯苓、苍术、泽泻、黄连、半夏燥湿和中;羌活、独活祛风胜湿,蠲痹通络;甘草调和诸药。全方具有健脾利湿、升阳蠲痹之功。

3.7 脾肾阳虚证 肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、酸痛,四肢不温,便溏;腰酸腹胀,纳呆,畏寒喜暖,或面浮肢肿,小便清长,或男子阳痿,女子带下清稀;舌淡胖,苔白滑;脉沉迟无力。以肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、酸痛,四肢不温,便溏,为本证辨证要点。

分析:湿痹日久,湿邪或兼寒邪损伤脾肾阳气,脾肾阳虚肢体失其温养,且阳虚则无力驱散阴霾,气血运行不畅,故见肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木、酸痛,四肢不温,畏寒喜暖;脾阳不振,运化无权,故见腹胀纳呆,便溏,面浮肢肿;腰为肾之府,肾阳不足则见腰酸,小便清长,男子阳痿,女子带下清稀;舌淡胖苔白滑,脉沉迟无力均为脾肾阳虚之象。

治法:温补脾肾,通阳化湿。

方药:理中丸(《伤寒论》)合右归丸(《景岳全书》)加减。方中干姜温中祛寒,扶阳抑阴;人参补脾益气,使气旺阳复;白术燥湿健脾;制附子、肉桂、鹿角胶温补肾阳,以化水湿;熟地黄、山药、枸杞子、山萸肉滋阴益肾,阴中求阳;菟丝子、杜仲补肝肾、强筋骨;当归补养精血,和丹参相伍活血通络;甘草补脾益气,调和诸药。诸药合用,具有温补脾肾、通阳化湿之效。若上肢痛甚者加羌活、姜黄;血瘀者加全蝎、苏木、地龙、制乳香、制没药;气虚者加黄芪、党参。

3.8 湿痰痹阻证 肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木,胸闷痰多;肢体困重,甚则关节畸形,皮下痰核结节,头晕目眩,咳嗽、痰白;舌淡胖,苔白腻或滑腻;脉弦滑。以肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木,胸闷痰多,为本证辨证要点。

分析:湿酿为痰,痰湿互结,痹阻经络,故见肢体关节肌肉重着、肿胀、麻木;湿痰阻滞肌表经络则见肢体困重;痰湿内阻蒙闭清阳,则头晕目眩;痰滞于肺则咳嗽、胸闷、吐痰色白量多;痰浊胶结,深入骨骱,则关节畸形;舌淡胖,苔白腻或滑腻,脉弦滑均为湿痰痹阻之象。

治法:燥湿蠲痹,祛痰通络。

方药:导痰汤(《校注妇人良方》)加减。方中陈皮、半夏、茯苓、甘草、枳实燥湿化痰蠲痹;胆南星、白芥子、僵蚕祛痰通络;地龙、鸡血藤活血通络。全方共奏燥湿蠲痹、祛痰通络之效。

若肢体关节肌肉重着、肿胀、刺痛,痛处固定,皮色紫黯,舌黯淡、苔白腻,脉濡缓涩,为血瘀湿阻证,治宜活血化瘀、除湿通络,方用桃红四物汤(《医宗金鉴》)合苏羌达表汤(《重订通俗伤寒论》)加减。

4 病案举例

患者,女,55岁,教师,2015年6月28日初诊。患者以双肩胛部及臀部肌肉重着、僵痛3年为主诉就诊。3年前夏,因淋雨后出现右侧肩胛部肌肉重着、僵痛,后渐及左侧肩胛及双臀区。多方治疗,效不明显,病情进行性加重。曾服醋酸泼尼松10 mg·d-1,症状明显缓解,但停药后症状反复。现症:双肩胛及臀区肌肉疼痛、重着,晨僵约2 h,痛处固定,麻木不适,局部热感,汗出,身热不扬,烦闷,渴不欲饮;舌质红,苔黄腻,脉滑数。查体:肌力正常。西医诊断:风湿性多肌痛。中医诊断:湿痹(湿热痹阻证)。治宜清热除湿,宣痹通络。处方:石膏20 g、忍冬藤30 g、腫节风30 g、黄柏9 g、连翘9 g、滑石(包煎)15 g、蚕砂15 g、防己15 g、赤小豆30 g、薏苡仁30 g、地龙12 g、赤芍9 g。10剂,水煎服,每日1剂。院内制剂着痹畅片、热痹清片、瘀痹平片各8片,每日3次,口服。

2015年7月10日二诊,患者诉双肩胛及臀区肌肉疼痛、重着有所减轻,僵硬缓解,汗出口渴烦闷明显减轻,但局部仍有麻木不适、热感;舌红苔黄腻,脉滑数。中药守方加茯苓20 g、白术30 g、木瓜30 g。继服15剂。

2015年8月2日三诊,患者诉双肩胛及臀区肌肉疼痛明显减轻,汗出、口渴、烦闷、麻木、热感等症状消失;但局部仍有重着、僵硬感;舌红苔黄腻,脉滑。守上方去石膏、滑石、黄柏,加丹参30 g、鸡血藤30 g。继服60余剂。

2015年10月6日四诊,患者诉臀区肌肉偶有疼痛,潮湿天气明显,余无不适,舌淡红,苔薄黄,脉滑。停服中药,继续服用着痹畅片、热痹清片、瘀痹平片。

2016年4月8日五诊,患者服用着痹畅片、热痹清片、瘀痹平片各8片半年后无症状,然后药物减为各5片。又服用至2017年6月,症状无反复,药物全部停服。随访至今病未复发。

按语:本案为湿痹,证属湿热痹阻。因夏日感受湿邪,而致本病。治当清热除湿,宣痹通络。方用《温病条辨》之宣痹汤加减。方中石膏、忍冬藤、连翘清热为主;黄柏、肿节风、滑石、蚕砂、防己、赤小豆、薏苡仁清热利湿,共祛湿热之邪;地龙、赤芍活血通络以祛瘀;而薏苡仁、赤小豆为五谷之品又可养脾胃扶正补虚。诸药共用,以祛湿热之邪为主,兼顾活血祛瘀,扶正补虚养胃。本案虚(脾胃虚)、邪(湿热邪)、瘀(痰瘀)三者根据程度(湿热邪甚,痰瘀次,脾胃虚轻)兼顾治疗,取得良效。

5 湿痹的转归预后

湿邪痹阻、风湿痹阻、寒湿痹阻、风寒湿痹和湿热痹阻等证多为湿痹之初起者,邪气较盛,正气未虚,预后较好;若病久出现脾虚湿阻、脾肾阳虚,或痰湿痹阻证者,多属于虚证或虚实夹杂之证,病程多较长,需长期扶正祛邪调治。湿邪最易伤脾,脾虚则肌肉失养,故湿痹日久不愈易致肉痿[6]。

湿痹病程较长,缠绵难愈,瘥后易复发。若年轻体壮,新病初起,正气不虚者,易于治愈,预后较好;若年老体弱,或久病重病,正气不足,难以治愈。若病邪深入筋骨、脏腑可发展成顽痹、痿病,甚则脏腑痹,预后较差。

6 湿痹的预防与护理

注意保暖防潮,避免感寒湿之邪;居室应当保持空气清新流通。久居湿地或以水为事者应常用“汗”“利”之剂(法)。忌食油腻、生冷、辛辣及质地粗糙不易消化的食物;注意保护脾胃功能。纠正不良生活习惯,如滥用滋补、作息无常、缺少运动、嗜酒嗜烟等。树立战胜疾病的信心,积极治疗,持之以恒,并保持心情舒畅。注意劳逸结合,适当锻炼身体,如散步、打太极拳、练气功等,每天进行户外活动。

7 结 语

湿痹为常见风湿病之一,临床意义重要。湿痹病因以湿邪为主,发病多与潮湿环境有关,故在基层和农村多见,为常见病,多发病。湿痹的主要病机是湿邪为主,致使气血痹阻、经络不通。其外因是湿邪为主或兼风寒热等邪侵袭,内因是正气不足,或湿邪内生。其病位在肢体关节肌肉,与脾(胃)、肾、肺等脏腑关系密切。病性有实证、虚证和虚实夹杂之证。临床多表现为肢体关节肌肉重着、肿胀疼痛、麻木不仁等。湿痹治疗,实证以祛邪除湿为主,虚证以补脾肾、利湿通络为主。需要注意的是,湿为致痹之源,除湿痹外,多种痹病如风痹、寒痹、热痹等,均多为杂感风寒湿热等邪所致,故在临床上,多种痹病的证候表现常常互见并存,并可相互转化。因此,临床上应根据病邪特点,仔细进行辨证。

参考文献

[1] 李满意,娄玉钤.湿痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎,2014,3(3):71-80.

[2] 娄玉钤,李满意.“五淫痹”源流及临床意义[J].风湿病与关节炎,2013,2(2):37-39.

[3] 娄玉钤,李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎,2013,2(12):53-57,64.

[4] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,2010:62-71.

[5] 娄玉钤,娄高峰,娄多峰,等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎,2012,1(1):10-15.

[6] 路志正,焦树德.实用中医风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,1996:228-237.

收稿日期:2020-01-03;修回日期:2020-02-15

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