首都医科大学附属北京地坛医院首例重型新型冠状病毒肺炎患者的中西医结合诊治过程

刘景院 向 攀 熊号峰 谭建波 孙 瑶 江宇泳 高方媛 王宪波*

(1.首都医科大学附属北京地坛医院重症医学科， 北京 100015；2.首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合中心， 北京 100015)

当前对于新型冠状病毒缺乏明确有效的抗病毒药物治疗手段[1]。选择具有抗病毒、调节免疫和炎性反应的中医药进行中西医结合治疗，可能是救治重症新冠肺炎、降低病死率的合理策略。笔者将中西医结合成功救治的个案介绍给同道，希望为临床医生提供一定的借鉴和参考。

1 病例资料

患者，女性，64岁，湖北武汉人，长期居住于武汉。患者于2020年1月6日(起病第1天)出现干咳，无痰，无发热，患者自行服用阿莫西林后自觉症状有所缓解。于2020年1月12日来京探亲，自觉咳嗽加重，咳白色泡沫样痰，并且出现乏力、咽痛、肌肉酸痛，无发热、畏寒、寒战，无胸闷、气促、喘憋等症状。于2020年1月15日前往其他医院就诊，测体温37.3 ℃；血常规：白细胞 4.62×109/L，中性粒细胞百分比57.8%，C反应蛋白 23.17 mg/L；甲型流感病毒、乙型流感病毒抗原检测阴性；胸片提示右中肺斑片影；诊断为“肺部感染”，予左氧氟沙星抗感染治疗，治疗3 d后患者出现呼吸困难，予万托林、普米克令舒雾化平喘治疗。患者自觉喘憋症状进一步加重，活动耐量明显降低，于2020年1月19日(起病第14天)就诊于另外一家医院，诊断为新型冠状病毒肺炎疑似病例，在西城区疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)检测痰和咽拭子标本为新型冠状病毒核酸阳性，北京市CDC复核核酸仍阳性，诊断为新型冠状病毒肺炎(COVID-19)确诊病例，于2020年1月20日转入首都医科大学附属北京地坛医院救治。

诊断：① 新型冠状病毒肺炎，重型；② 急性呼吸衰竭(I型呼吸衰竭)、中度急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)；③ 代谢性碱中毒；④ 高血压(II级)。

治疗方案：① 经鼻高流量吸氧(high-flow nasal cannula, HFNC)进行呼吸支持，流速40 L/min，氧浓度(fraction of inspiration oxygen，FiO2)70%；② 银丹解毒方(首都医科大学附属北京地坛医院新冠肺炎协定处方)，每日1剂；③ 盐酸莫西沙星氯化钠注射液 0.4 g/d静脉滴注,针对社区获得性病原菌抗感染；④ 补液、营养支持；⑤ 未使用抗病毒药物和糖皮质激素(图1)。

表1 患者入院时基线情况

图1 根据患者起病天数和入院天数确定的病程时间表(2020.1.6-2020.2.6)

入院第7天，患者呼吸窘迫症状较前改善，但仍存在呼吸衰竭，胸部CT显示腹侧磨玻璃影范围缩小、背侧实变影范围扩大，两侧胸膜局部增厚。继续HFNC呼吸支持治疗，流速40 L/min，给氧浓度下调至 50%。继续口服银丹解毒方的中药治疗，枸橼酸钾颗粒补钾，N-乙酰半胱氨酸3 mL雾化抗炎、抗氧化、稀释痰液，硝苯地平缓释片20 mg/d口服降血压。入院第9天，患者呼吸困难症状较前明显缓解，少量咳嗽，无发热等不适，呼吸衰竭纠正，停止HFNC，给予鼻导管吸氧(氧流量5 L/min)。入院第11天复查肺部CT显示病变较前有所吸收。入院13 d，患者偶有咳嗽，无呼吸困难，食欲改善，鼻导管吸氧，氧流量降至3 L/min，发现大细胞贫血史，加用叶酸、铁剂。2020年2月6日患者偶有咳嗽，体温正常，鼻导管吸氧3 L/min，监测SpO2100%，停止吸氧。复查胸部CT双肺炎性反应较前显著吸收，连续2次复查咽拭子新冠病毒核酸检测阴性，转入普通病房继续治疗。胸部CT改善情况见图2，氧饱和度和炎性反应指标变化情况见图3。

图3 ICU治疗期间氧饱和度和炎性反应指标动态变化情况

2 讨 论

根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[1]，符合下列任何一条即可诊断重型：①出现气促，呼吸≥30次/min；②静息状态下，SpO2≤93%；③PaO2/FiO2≤300 mmHg。因此，本例患者属于新冠肺炎重型，收入ICU后及时给予经鼻高流量吸氧，密切监测血气，经验性短暂应用抗生素以及对症治疗，并且使用了中药治疗。在中医治疗方面，本例患者入院时病情已进展为重症，毒及气血，疫毒闭肺，结合患者舌脉，笔者认为该患者救治贵在“急、快、准”，解毒凉血不言早，截断扭转当为急，解毒凉血非常关键，温补之剂需慎重。据此，宗麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤和清瘟败毒饮加减化裁，自拟银丹解毒方，该方具有宣肺透邪、解毒凉血作用，以期发挥其“截断扭转”的作用。

严密的病情监测和呼吸支持，简单合理的对症治疗，结合辨证准确的中医药治疗，是本例重型新冠肺炎救治成功的关键。当前，对于中医药治疗新冠肺炎的机制尚未明确， Chen 等[2]研究发现在体外试验中黄芩中的黄芩苷具有抑制SARS冠状病毒的作用。研究[3]显示，采用分子对接的方法黄芩中的黄芩苷能够与ACE2结合，是潜在的抗新冠肺炎的化合物。一项Meta分析[4]显示麻杏石甘汤能够改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)患者的动脉血气，是治疗AECOPD的有效方药。研究[5-7]显示，清瘟败毒饮对脓毒症和急性肺损伤具有明显的降低肿瘤坏死因子-α、白细胞介素6、超敏C反应蛋白、降钙素的作用，可减轻炎性反应。以上研究可以部分解释银丹解毒方在抗病毒、抑制炎性反应因子、改善动脉血气等方面的可能作用。

当前对于新型冠状病毒缺乏明确有效的抗病毒药物，治疗手段有限[1]。选择具有抗病毒、调节免疫和炎性反应的中医药进行中西医结合治疗，可能是救治重症新冠肺炎、降低病死率的合理策略。