中医药在美国参与抗疫的障碍和机遇

摘要 中医药治疗新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）的“中国经验”要进入美国医疗系统会遇到很多障碍，包括中医药的定位、医院系统的屏障、专业执照的限制等等。海外中医界期待中国中医药临床研究的数据能够跨过循证医学的门槛，希望能用不可拒绝的诉求，以破例的方式打开西方现有医疗制度的壁垒。其实，无论海外中医界最终能以何种方式参与，这次百年不遇的抗疫大战可能成为一次发展的契机。作者特别提醒海外中医界关注大疫之后医疗需求的变化和中医针灸擅长领域的真正机遇。

关键词 新型冠状病毒肺炎;中医药;障碍;机遇

Abstract The Chinese experience of TCM treatment for COVID-19 will encounter many obstacles in the US medical system， including the legal restrictions on TCM herbs， the barrier of the hospital system， and some limitations of professional licenses and so on. The overseas community of Chinese medicine expects that clinical research data from China will reach the threshold of evidence-based medicine， and hopes to use the irrefutable demands from the public， by way of exception to open the barriers of the existing Western medical system. In fact， no matter how doctors in Chinese medicine can finally participate， this once-in-a-century pandemic may become an opportunity for overseas TCM development. The author particularly reminds overseas practitioners to pay attention to the changes in medical needs after the pandemic and the real opportunities for Chinese medicine and acupuncture in the management of post pandemic conditions.

Keywords Corona Virus Disease 2019（COVID-19）; Traditional Chinese medicine; Obstacles; Opportunities

目前美国已经成为世界新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情的震中，在感染率和死亡人数上远远超出世界各地。从取得抗疫阶段性胜利的中国传来一些关于中医药应用的成功经验[1-2]。这些经验是否能够应用在海外为美国及西方国家民众解除痛苦，减少死亡率，是当下中医界十分关心的问题，大家都希望中医药能成为全球抗疫中的一线曙光。

但由于国情、法律、文化习惯等方面的差异，目前在美国使用中医药还有很多障碍。为了保护广大民众和中医师，现将有关障碍和机遇简述如下。

1 中药不是药

中药在美国的法律定义是食品补充剂[3]，并非药品或保健药品，因此FDA规定中药产品不能标明治疗疾病。尽管有些州的针灸法案中规定，执照针灸师可以使用中药，但因联邦法高于州法，并且食品及药品归联邦法管理，中药不是药的现状在美国短期内不会改变[4]。

按法律規定，任何无处方权的人，包括执照中医针灸师，都不能声称用中药为患者治疗新冠肺炎，中医师或中药商也不能将自己的中药处方或产品标明有治疗新冠肺炎的作用。

但中医师或针灸师向患者推荐中药改善身体健康和生理功能，提供中医专业咨询，或实施望闻问切等中医辨证施治，包括在诊所面对面及远程方式咨询等，通常是没有法律障碍的。中医师在美国行医的原则应该是安全第一，疗效第二。

而有处方权和诊断及治病权的执照西医师（MD）在大多数情况下不会使用未经FDA批准的药物或疗法。在特殊情况下，例如对新冠肺炎目前无特效药，西医师会谨慎使用非常规疗法，包括将老药用于治疗说明书之外的病症、草药产品、食品补充剂等。尽管使用非FDA批准的疗法有一定的风险，但执照西医师致少不会被指责非法行医。

因为中药不是药，FDA只按照食品标准监管这类产品的安全性。在目前中国官方推荐的口服中药防治新冠肺炎的方剂中，麻黄曾被美国卫生部和FDA发文禁止使用，而附子、细辛等已经被FDA列入不安全的“黑名单”而禁止使用。中药注射液则完全不在食品补充剂范围内，外用中药要视具体情况而定。这些规定，为在美国照搬中国中医药的抗疫经验带来障碍。

2 医疗系统的屏障

美国中医针灸师大多数不在以医院为主导的常规医疗系统之内（Hospital staff），也不是联邦医疗系统服务的提供者（Medicare provider），只有少数医院雇有针灸师，也几乎没有医院在系统内常规使用中药。

美国中医针灸师绝大多数以私人诊所方式行医，全美国约有4万执照针灸师[5]，其中很大一部分使用中药，另外还有一些仅使用中药的中医师。他们使用的中药主要来源于独立的中草药经销商或中国中药厂商在美国的代理，同美国的常规药品生产和销售系统及医院没有交集。这样的现状为中医师和中药进入美国医院系统，以开中药处方的形式治疗患者设立了屏障。

而任何专业医师及医疗工作者要进入美国医院系统工作，都要经过资格审查（Credentialing）[6]，这通常是一个很严格和漫长的过程。因为新冠肺炎的重症患者大部分都在醫院或临时医院接受治疗，这就限制了中医针灸师为这部分患者提供治疗的机会。

3 专业执照的限制

美国的医疗服务执照归各州立法管理[7]，目前绝大多数州都有针灸法并颁发针灸执照，部分州（如纽约和加州）的针灸师行医范围包括使用中药。但按照美国联邦法，中药作为食品补充剂，实际上不需要任何行医执照就可以买卖和使用。

美国各州目前还没有中医执照，但绝大多数州有针灸执照，个别州有中草药师执照。各种州的针灸法通常对针灸师的行医范围有比较明确的法律规定，还有WHO的针灸适应证的推荐、NIH的针灸共识、权威医疗机构的针灸推荐及NCCAOM等资质审核机构对针灸师教育和继续教育的要求等供参考。但上述这些文件并没有明确包括急性传染病及流行病，也就是说新冠肺炎的治疗并不一定包括在针灸师的行医范围。

不同于医院和传染疾病专业机构，一般针灸诊所没有适当的传染病防护设备，绝大部分执照针灸师未经过最新的急性传染疾病防治培训，目前在这方面还没有专为针灸师提供的专业指南，这些都限制了针灸师直接参与治疗新冠肺炎患者。也表明针灸诊所不是接待疑似或确诊新冠肺炎患者的合适地点，否则会有较高医患交叉感染的风险。另外，因为针灸师没有诊断权和处方权，不能给疑似的患者开检测处方或专科转诊，所以也不能保证患者的安全。

4 医疗保险与误医保险

关于医疗保险，目前联邦医疗保险还不支付针灸治疗费用，部分商业医疗保险仅支付针灸治疗疼痛等针灸适应证的使用。还没有保险公司公开声明可以支付针灸师治疗新冠肺炎及相关疾病，而中药治疗的费用更没有被纳入普通保险的覆盖范围。

关于保护针灸师行医意外和误医保险（Malpractice insurance），执照针灸师通常所持有的保险主要覆盖在针灸诊所中，从事针灸治疗的误医和医疗意外赔偿，不大可能覆盖治疗新冠肺炎的事故（如意外传染造成的伤害）。针灸师的误医保险是否覆盖远程医疗（Telemedicine）事故，目前还没有见到案例。当然，投保人应该直接寻问保险公司，以正式回复为准。在医院行医者，通常应该有医院的误医保险覆盖，但也要事先同医院了解清楚覆盖范围再参与工作。毕竟，医疗诉讼是美国最昂贵的法律诉讼之一，摊上就可能是噩梦。

历史经验告诉我们，美国911后出现了大量救援人员及附近居民健康损伤赔偿问题，美国政府为此拨款达百亿美元，有关赔偿问题至今尚未完结。

5 循证医学证据的门槛

用中医药治疗急性传染病冠肺，如没有比较肯定的循证医学证据，是很难说服西方医学界（也包括中国西医界）真正接受和推广的，因为中医药毕竟是他们不熟悉的领域，而中医的阴阳和脏腑经络理论也不在现代医学教育系统中。

新冠肺炎出现不过4个来月，目前尚没有经过同行专家评议通过美国FDA或中国CFDA批准的治疗新冠肺炎有效的西药或中药。因各种因素所限，马上要中医药界拿出“多中心双盲随机对照临床试验”的证据是不现实的，而投资巨大的西药临床研究也还在等待试验结果。这种困境几乎成为一种悖论，使目前临床试用的药物的选择有很大的主观性。临床一线的西医选择他们熟悉的，在科学原理上有根据的西药来尝试治疗，是可以理解的，而中医选择使用了千百年的抗疫经验和方药，当然也是合理的。

中国目前所报导的中医药及中西医结合治疗新冠肺炎经验主要是在大众媒体、新闻发布会及面对中医药专业人士及海外华人讲座中传播，这些努力都是十分有益的。但海外中医界更期待有关研究数据能尽快发表在经同行评议的专业英文杂志上，只有这样的循证医学数据和信息，才能被西方医学科学界正视和评估，西方国家有兴趣和有需求的临床研究团队自然会重复试验中国的治疗经验。一旦重复试验成功，有效疗法的推广就容易多了，或许会有企业参与开发新药，还会为海外中医师的临床实践开辟一个新的领域。

尽管有很多专家批评，现行的循证医学评估方法并不完善，用于对中医药疗法的评价有许多不公允之处，但目前尚没有其他公认评估方法可取代现行方法，循证医学证据是一个中医药在西方传播绕不过的门槛，缺乏循证医学证据是中国中医治疗新冠肺炎经验在美国广泛传播的最大障碍之一。

6 会出破例吗？

大疫当前，为了拯救更多人的生命，会有破例的措施打破当前制度的壁垒吗？因为制度是人建立的，从理论上讲，各种破例的可能性都会有，但是，更重要的是诉求破例的理由和对美国制度的了解。如果有确凿的证据，使用中医药可以拯救生命，明显减少死亡率，大幅度加快患者康复，是现有西医疗法不能取代的，相信会有民意的压力及重量级的政客出头打破制度壁垒，西方医学界也会采纳中医药，尤其是患者不会拒绝虽然苦口但可救命的良药。

历史经验还告诉我们，70年代初针灸刚传入美国时，因为没有法律保护，一些针灸师曾因无照行医被捕。但因西方大批患者对针灸的强烈需求，在民众和政客的推动下，于1973年破例制定了西方首个州针灸法，在美国星火燎原，如今已经有47个州为针灸立了法。立法之前，医学界还曾出现过一个临时的破例针灸办法，由执照西医师请一位有经验的中医师做咨询，根据病情在患者身体上圈点穴位，然后由西医师来执行扎针，以躲避法律的管理[8]。

目前一些美国及加拿大中医团体和个人，发起给总统、州长及有关政府管理部门写信，表达中医针灸师请战参与抗疫的意愿，请求豁免体制上的限制。这种勇于担当的精神是令人敬佩的，无私的努力也是很好的尝试，但能否得到正面的回应仍然取决于诉求的理由和证据。还应该知晓的是，美国制度赋予当权者的权力限。比如，美国总统在紧急情况下可以自引“国防生产法”授权，来下令私有企业生产急需的口罩和呼吸机。但州长是否有权破例特批中医针灸师进入医院系统治疗新冠肺炎患者，是否能豁免相关责任和费用，这恐怕要咨询专业的律师或州长本人才能得到答案。

7 不要错失中医发展的真正机遇

无论如何参与，这次百年不遇的大疫都可能成为中医药在海外发展和传播的一个真正契机。直接治療急重症新冠肺炎患者只是参与的一个方面。其实，中医针灸疗法在海外已经有了比较成熟的治疗领域和擅长的病症，这些针灸的专长在这次疫情的预防及预后的医疗康复中都可能发挥很大的作用[9]。

这次中国抗疫一个尚未引起广泛关注的问题是，中医药防治措施对疫区民众生命质量的正面影响。因为这次流行病毒所导致的新冠肺炎重症毕竟是少数，而绝大多数需要医疗照顾的人群为轻症患者、隐性感染者、疑似患者、暴露人群及对疫情恐惧者。隔离的措施及正常生活条件的改变，更增加了普通人群对疾病的恐怖、焦虑、抑郁、以及原基础病症的诱发和加剧。中医药和针灸及太极等健身方法应该在这次疫情的防治中起到了许多正面的作用，这些经验也应该在西方推广。

最后一个需要关注的问题是，大疫之后，中医针灸诊所的恢复和发展问题，如何改进服务适应疫后新的医疗需求。由于目前大多数针灸诊所已经关闭，几个月后重开时，都要面临一个怎样才能尽快恢复营业的问题。这个问题同时也可能变成机遇，机遇就是中医药和针灸在疫病流行过后对患者的康复治疗，包括疫病后遗症、PTSD、药物不良反应、纤维肺、免疫低下及可能产生的新病症等。对此，美国针灸师应该提前有所准备，充分利用中医针灸的特长为需要的患者服务，抓住百年不遇的发展机遇。

8 结论

抗疫救命，本不应瞻前顾后，但为医者不得忘记行医的至高伦理是“无伤害为首”（First do no harm），这个准则应该包括保护患者和医者自己。为了使中国中医抗疫经验能为西方患者服务，我们需要详细了解美国的国情，寻找最佳的途径和策略，希望能用科学的证据和不可拒绝的理由打开当前的制度壁垒，才能安全地为所有患者服务。不论是否能参与一线抗疫，美国中医针灸师都可能在新冠肺炎的预防、帮助轻症患者和易感人群改善生命质量及疫后相关疾病的康复治疗等方面发挥重要作用。

注：1）内容仅代表作者本人观点，并非医学指导或法律咨询，供读者参考。2）感谢焦望义医生和柳江华博士阅读本文初稿及建议。

参考文献

[1]徐旭，张莹，李新，等.各地区中医药预防新型冠状病毒（COVID-19）肺炎方案分析[J].中草药，2020，51（4）：866-872.

[2]任伟钰，苏敬，刘永琦，等.全国各省区中医药治疗新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的诊疗方案分析[J].中草药，2020，51（5）：1139-1146.

[3]Young，A.L.，Bass，I.S.The dietary supplement health and education act[J].Food & Drug LJ，1995，50：285.

[4]Chang，J.Medicinal herbs：drugs or dietary supplements？[J].Biochemical pharmacology，2000，59（3）：211-219.

[5]Fan，A.Y.，Faggert，S.Distribution of licensed acupuncturists and educational institutions in the United States in early 2015[J].Journal of integrative medicine，2018，16（1）：1-5.

[6]Sloan，F.A.，Conover，C.J.，& Provenzale，D.Hospital credentialing and quality of care[J].Social science & medicine，2000，50（1）：77-88.

[7]Leake，R.，Broderick，J.E.Current licensure for acupuncture in the United States[J].Alternative therapies in health and medicine，1999，5（4）：94.

[8]李永明.美国针灸热传奇[M].人民卫生出版社，2011：129.

[9]Wang，H.，Yang，G.，Wang，S.，et al.The most commonly treated acupuncture indications in the United States：a cross-sectional study.The American journal of Chinese medicine，2018，46（7）：1387-1419.