三子养亲汤合麻杏甘石汤加减辨治慢性阻塞性肺疾病痰热壅肺证

王富 曾庆宁 符之月

摘要 目的：探討三子养亲汤合麻杏甘石汤加减治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）痰热壅肺证的临床效果及作用机制。方法：选取2017年1月至2018年3月琼海市人民医院收治的AECOPD患者60例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为观察组和对照组，每组30例，对照组患者给予西医常规治疗，观察组患者在此基础上加用由三子养亲汤合麻杏甘石汤加减而成的汤剂内服，2周为1个疗程。比较2组的临床疗效，观察2组的症状的缓解时间、肺功能、气道炎症指标水平变化。结果：观察组有效率90.0%，高于对照组的76.67%（P<0.05）;观察组患者的主要症状的缓解时间明显短于对照组（P<0.05）;观察组患者经治疗后的肺功能PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC水平，与对照组比较升高明显（P<0.05）;观察组患者经治疗后的血清因子IL-23、G-CSF、IGF-I水平，与对照组比较降低明显（P<0.05）。结论：三子养亲汤合麻杏甘石汤加减治疗利于促进痰热壅肺证AECOPD患者临床症状的缓解及消退，改善肺功能，降低血清中IL-23、G-CSF、IGF-I水平以减轻气道炎症损伤，值得临床推广运用。

关键词 慢性阻塞性肺疾病;急性加重期;痰热壅肺证;三子养亲汤;麻杏甘石汤;肺功能;气道炎症指标;作用机制

Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of modified Sanziyangqin Decoction and Maxingganshi Decoction in the treatment of phlegm-heat obstructing lung syndrome of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，and explore the possible mechanism.Methods：A total of 60 cases of patients with phlegm-heat obstructing lung syndrome in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in Qionghai People′s Hospital were randomly divided into a control group and an observation group with 30 cases each.The control group was given conventional treatment with Western Medicine，while the observation group was taken orally with a decoction made from Sanzi Yangqin Decoction and Maxing Ganshi Decoction on this basis，and the course of treatment was 2 weeks.The the clinical effects，symptoms relief time，lung function and airway inflammation index levels were compared between the 2 groups.Results：The effective rate of the observation group was 90.0%，which was higher than that of the control group 76.67% （P<0.05）.The remission time of main symptoms in the observation group was significantly shorter than that in the control group （P<0.05 ）.The lung function of patients in the observation group was significantly improved after treatment，and the levels of PEF，FVC，FEV1 and FEV1/ FVC were significantly increased compared with the control group （P<0.05）.The serum levels of serum factor IL-23，G-CSF and IGF-I in the observation group after treatment were significantly lower than those in the control group （P<0.05）.Conclusion：For phlegm-heat obstructing lung syndrome patients with AECOPD，Modified Sanzi Yangqin Decoction combined with Maxing Ganshi Decoction is conducive to promoting the alleviation and regression of clinical symptoms，improving lung function，and reducing serum IL-23，G-CSF and IGF-I levels in order to reduce airway inflammation and injury，and is worthy of clinical promotion and application.

Keywords Chronic obstructive pulmonary disease; Acute exacerbation stage; Phlegm-heat obstructs lung syndrome; Sanzi Yangqin Decoction; Maxing Ganshi Decoction; Lung function; Airway inflammation index; Mechanism of action

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是常见的慢性呼吸系统病症，以气流受限且不完全可逆为特征，作为一种渐进性疾病，发作和缓解呈交替性进行，很难根治[1]。急性发作期多见喘息、气促、痰量增多、胸闷加重。目前，临床上尚无关于慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD）发病机制的确切共识，普遍认为可能与免疫功能异常、氧化应激损伤、炎性反应等有关[2]。阻止疾病反复发作和肺功能持续恶化是临床治疗的关键靶点。西医多给予糖皮质激素、支气管舒张剂、抗生素等药物对症治疗为主，但其治标不治本，停药后极易复发，疗效欠佳[3]。中医学认为，慢性阻塞性肺疾病属“肺胀”“喘症”“咳嗽”等范畴，痰热壅肺证型是AECOPD最多见的证候[4]。我们临床对AECOPD痰热壅肺证型患者予三子养亲汤合麻杏甘石汤，以清肺化痰、平喘通腑，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年3月在琼海市人民医院住院部及门诊就诊的慢性阻塞性肺病急性加重期患者60例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为观察组和对照组。观察组患者30例，其中男20例，女10例;年龄60～75岁，平均年龄（65.32±4.09）岁;病程2～20年，平均病程（11.84±3.70）年;对照组患者30例，其中男22例，女8例;年龄60～75岁，平均年龄（65.44±3.15）岁;病程2～18年，平均病程（12.14±3.62）年;肺功能分级：I级者19例，II级者11例;肺功能分级：I级者21例，II级者9例;2组患者经比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 全部病例中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[5]中关于肺胀“痰热壅肺证”的标准。西医诊断符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组的《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南（2013年修订版）》[6]中AECOPDI级、II级诊断标准，并结合胸片、肺功能检查仪确诊。

1.3 纳入标准 1）患者吸入支气管舒张剂后，第1秒用力呼气量（FEV1）/用力肺活量（FVC）<70%;2）符合AECOPD诊断标准，中医辨证为风寒束表，水饮内停证者;3）患者主要表现为持续性气流受限，咳喘憋气，动则尤甚，乏力，口干，黄痰多，黏而难咳，纳寐欠佳，大便干结，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑;4）入院前4周未接受过相关治疗;5）经医学伦理委员会批准（伦理审批号：H20161104），签署知情同意书者。

1.4 排除标准 1）肺部存在肺气肿、支气管炎症、恶性肿瘤者;2）严重心、肝、肾功能不全者;3）排除稳定期患者;4）慢性咳嗽喘息患者、过敏性鼻炎者;5）中医证型不符合者;6）处于妊娠或哺乳期;7）存在药物禁忌证者;8）重度低氧血症争高碳酸血症患者;9）近期应用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物治疗者;10）急性呼吸衰竭须机械通气者。

1.5 脱落与剔除标准 1）试验期间出现严重不良反应不宜继续进行试验者;2）病情恶化需换方案治疗者;3）自然脱落、依从性差退出者;4）认知功能障碍、精神疾病无法进行研究者。

1.6 治疗方法 对照组给予祛痰止咳、控制感染、支气管扩张剂等常规处理。观察组在对照组治疗的基础上，加三子养亲汤合麻杏甘石汤加减而成的汤剂治疗，方药组成如下：甘草6 g，麻黄8 g，制杏仁、白芥子、天竺黄各9 g，炒苏子、厚朴各12 g，生石膏15 g、莱菔子、虎杖、姜半夏、瓜蒌各15 g，芦根20 g。随症加减：痰多甚者加入葶苈子、射干、胆星;咳嗽重加前胡、炙杷叶;内热较重加黄芩;大便秘结甚加生大黄;每天取上方1剂，水煎服，连续治疗2周為1个疗程。

1.7 观察指标 1）记录2组患者治疗过程中咳嗽、黄痰多黏而难咳、喘鸣音的缓解时间;2）治疗前后用德国JAEGER公司生产的masterscreen IOS肺功能仪检测第1秒用力肺活量（FEV1）、最大肺活量（FVC）、1秒率（FEV1/FVC）、呼气峰流速值（PEF）水平;3）用全自动免疫发光分析仪以酶联免疫吸附法ELISA测定血清气道炎症指标白细胞介素-23（Interleukin-23，IL-23）、粒细胞集落刺激因子（Granulocyte Colony Stimulating Factor，G-CSF）、胰岛素样生长因子-I（Insulin-like Growth Factor-I，IGF-I）水平。

1.8 疗效判定标准 临床控制：患者急性加重期咳喘憋气、黄痰多黏而难咳等症状基本消失，肺功能趋于正常，FEV1增加量>35%。显效：FEV1增加量≥25%，各方面明显改善;有效：FEV1增加量≥15%，各方面有所好转。无效：各方面未见明显改变，甚至病情加重[7]。

1.9 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，数据符合正态分布，且方差齐，组间用t检验;计数资料应用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组AECOPD患者临床疗效比较 与观察组高达90.0%的有效率比较，对照组的有效率明显降低，为76.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2组AECOPD患者症状缓解时间比较 治疗后与对照组比较，观察组患者主要症状的缓解时间明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 2组AECOPD患者肺功能指标比较 观察组患者经治疗后的肺功能改善更为明显，其PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC水平与对照组比较升高明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 2组AECOPD患者机血清因子水平比较 观察组患者经治疗后的血清因子IL-23、G-CSF、IGF-I水平与对照组比较降低明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

COPD的基本病理特征是一种气道、肺实质、肺血管的慢性炎性反应，气道炎症的持续存在，可破坏气道纤毛结构、胶原纤维、上皮细胞，诱发气道结构的重塑，引发慢性气流受限或者受阻[8]。可见，炎性反应递质和细胞因子与气道壁破坏、肺泡的损伤密切相关，参与肺功能下降、肺泡破坏、气道重建的病情进展[9]。IL-23主要于树突状细胞以及巨噬细胞之内表达，可以诱导产生幼稚CD4+T细胞，并在之后分化为具有高致病性的Th17，并产生IL-6、TNF-α等促炎因子，诱发气道炎症，加重肺组织损害[10]。G-CSF是由骨髓基质细胞分泌的促增殖因子，几乎可参与所有气道炎性反应及损伤，是反映慢阻肺气道阻塞程度的重要指标[11]。IGF-I是一种肺上皮细胞增殖中自带的旁分泌或者自分泌物质，可使平滑肌细胞增生和肥大，导致肺纤维化，诱发气道重构[12]。结合本文研究结果发现，AECOPD患者血清中IL-23、G-CSF、IGF-I水平呈高表达，这证实，AECOPD患者机体存在气道炎性损伤。随着用药后病情的好转，上述因子水平明显降低，且以加用三子养亲汤合麻杏甘石汤加减治疗的AECOPD患者下降程度更为明显（P<0.05）。可以证实，血清中IL-23、G-CSF、IGF-I是诱发COPD患者出现持续性进行性气道损害的重要递质，与魏睿等[13]报道一致，可用于临床评估疗效。

中医学并无COPD这一病名，临床多根据其症状表现而归属于“肺胀”“咳嗽”“喘证”“痰饮”等范畴。急性加重的发生多因外邪入侵，入里化热，痰热壅肺，瘀血内阻，导致肺气宣降不利，以喘、咳、痰、热为主要特征[14]，故治疗应以清肺化痰、降逆祛瘀、止咳平喘为要。文中所用三子养亲汤合麻杏甘石汤化裁方中麻黄乃肺经专药，为辛温之品，轻扬上达，善开宣肺郁、散寒平喘;杏仁味苦能降，有疏利开通之性，与麻黄配伍于降肺气之中增强宣肺之功而达止咳平喘;石膏清阳明有余之火而不损阴，有清肺泄热之功;苏子辛温，长于降气，具有降气消痰、平喘之功;白芥子长于豁痰，功可温肺化痰、利气散结;莱菔子长于消食，功可降逆下气、消食导滞;虎杖功在清湿热、利小便、泻郁火、通经络;现代研究认为，虎杖可降低COPD模型大鼠MMP-9和TIMP-1表达，对肺组织有一定保护作用，这可能与其控制气道炎症及抑制重塑的作用有关[15]。姜半夏重在化痰降逆;芦根主养肺阴，固肺气;天竺黄性味甘寒，长于清热豁痰，凉心定惊;结合中医学“肺与大肠相表里”之理论，加用瓜蒌功在清热涤痰、宽胸散结，通过通腑泻热之法而改善肺气的宣发肃降;甘草调和诸药，全方配伍共收清肺化痰、降逆平喘、祛瘀散结之功。动物实验研究证实，麻杏石甘汤可能通过降低炎性反应递质的表达改善哮喘模型小鼠氣道重塑状态[16];现代研究表明，麻杏石甘汤可通过调节炎性递质水平而抗急性肺损伤，还可通过减少气道嗜酸性粒细胞浸润，抑制肺组织中细胞间黏附分子-1蛋白表达，达到抗气道炎症作用[17]。邱岳等[18]通过Meta分析证实，在常规西医治疗基础上联合三子养亲汤加味治疗AECOPD患者，可提高临床疗效，改善肺功能，提高PaO2、降低PaCO2，且安全性较好;李战炜等[19]研究认为，三子养亲汤加味治疗可以明显提高COPD患者活动耐力，改善患者肺功能，并减少气道黏液的分泌，其机制可能是抑制IL-8、IL-10和NE，从而减少气道炎性反应。付海晶等[20]研究认为，三子养亲汤可避免炎性反应细胞的聚集与活化，减少炎性反应细胞在肺组织中的数量，发挥抗炎作用，可扩张动脉血管，降低肺血管阻力，改善肺功能。

综上所述，加用三子养亲汤合麻杏甘石汤化裁治疗AECOPD具有满意的临床效果，其功可清肺化痰、降逆祛瘀、止咳平喘，符合AECOPD“痰热壅肺证”的病机特点，利于促进临床症状的缓解及消退，改善肺功能，抑制炎性反应，明显改善了患者气道黏液高分泌状态，有一定的临床应用推广价值，但其机制尚需进一步研究。

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