老年高血压辨治思路

徐利亚

中医病因病机

高血压病是一种以体循环动脉血压升高为主要临床表现的心血管综合征，其发病率在我国呈现增高趋势。随着我国逐步步入老龄化社会，我国的老年高血压患者比例不断增高1。高血压病是诱发多种心脑血管疾病的重要危险因素，可损伤重要脏器，如：心、脑、肾的结构及功能，最终导致这些脏器功能衰退2。据高血压流行病调查显示：虽然我國人群高血压知晓率、控制率、治疗率近年来有明显提高，但因高钠低钾饮食、超重肥胖、过量饮酒等危险因素的聚集，使高血压患病风险和心血管疾病的死亡率增加3。中医并无高血压病名，根据其发病特点及临床表现，一般归属于中医的“眩晕”“头痛”“中风”等疾病范畴。“眩晕”最早见于战国时期的《黄帝内经·灵枢·口问》，书中曰“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”《素问·至真要大论》亦云“诸风掉眩，皆属于肝。”又《灵枢·卫气篇》曰“上虚则眩。”据《类证治裁·眩晕》记载“眩晕或由情志抑郁，或由身心过动，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，以致目昏耳鸣，震眩不定。”本病多由情志不畅、饮食不调、年老虚衰、体虚劳倦、先天不足等引起，病位在心、肝、肾、脾胃、肺等；病理因素多为火热、痰、瘀等，以气机异常为关键4。老年人高血压的主要病机为：病程日久则肝肾两亏，兼有痰浊、水饮、瘀血等病理产物。

辨治特色

（一）辨证施治

注重柔肝。《素问·至真要大论》：“岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝，诸寒收引，皆属于肾”。肝为风木之脏，具有疏通、条达、升发、畅泄的功能，可调畅全身气机，调节全身气血运行。情志不畅，肝气郁结，日久郁而化火，郁火上炎，上扰脑窍，则发为眩晕，如孙思邈谓：“七情郁而生痰劫火，火热之邪可循经上扰清空，致眩晕头痛。”若阴阳失其常度，阴亏于下，阳亢于上，亦发眩晕，或因房劳所伤，肾阴亏虚，水不涵木，肝木失荣，致使肝阳偏亢，若肝失条达，肝气郁结，致使血行不畅，水液代谢不利，血瘀水停，痰饮内聚，发为水肿。若肝气瘀滞，中焦气机壅滞，则清阳不升，血行瘀阻，发为眩晕1。现代医学研究也表明：长期的肝气不畅导致焦虑抑郁可引起自主神经系统功能和下丘脑-垂体-肾上腺素轴功能调节紊乱，甚至可引起猝死和脑血管意外，长期持续紧张、焦虑、抑郁状态，血管紧张素增加，阻力增高，而导致血压升高 。其症状常表现为头晕头痛，耳鸣眼花，失眠多梦，面红壮热，舌红苔少或薄白，脉弦细数。中药可选用天麻钩藤饮加减，天麻10g、牛膝10g、黄芩10g、栀子10g、钩藤10g、石决明30g、白芍10g、杜仲10g、茯苓15g、生地黄12g、夜交藤15g、甘草6g。

（二）心肾同治

注重补肾。中医讲究整体观念，虽然高血压为心系疾病，病位在心，而本在肾。明周慎斋在《慎斋遗书》卷一中云：“欲补心者须实肾，使肾得升；欲补肾者须宁心，使心得降……乃交心肾之法也。”，心主神明及肾主水与高血压病的发生密切相关，心肾两脏关系密切，若肾阳不足，火不生土，制水失职，上凌于心则心悸，上泛清阳则头眩为证；又肾主水，房劳或年老体虚以致肾阳虚弱，无力蒸化，生为痰饮，且肾与膀胱互为表里，膀胱气化失常，亦可聚液成痰。据《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》记载：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”肾为先天之本，是藏精、生髓之脏器。《黄帝内经·灵枢·海论》曰“脑为髓之海”，“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”若患者先天不足，年老肾亏、患病日久、房劳过度等，导致肾精亏耗，髓海化生无源，脑失所养而发眩晕。同时肾精不足，肾气虚衰，纳气蒸腾气化功能受到影响，导致痰湿内生，水饮内停。其症状主要表现为：头晕耳鸣、腰膝酸软、失眠多梦，或见遗精阳痿、肢冷麻木、夜尿频数或少尿水肿、五心烦热、小便黄短、大便干结、舌红或胆、少苔或薄白，脉弦细或细数。其治疗可选左归丸或右归丸加减，熟地黄12g、山药15g、枸杞子10g、山茱萸15g、川牛膝9g、菟丝子10g；若见手足心热、盗汗、咽干，舌红少苔等虚火上炎表现，加用知母10g、黄柏10g；若兼见畏寒肢冷甚，小便清长，夜尿频数者，加用鹿角片10g、淫羊藿12g以温阳补肾。

（三）痰瘀互结

去实为主：脾为后天之本，主运化水谷精微，为生痰之源；肾为先天之本，主骨生髓，主水，为生痰之本。若脾胃受伤，脾失健运，肾失开合，气化不利，则造成津液代谢障碍，以致痰浊内生，清阳不升，浊阴不降，痰蒙清窍而致头晕、头痛。正如《脾胃论》所记载的 “饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛，升者，充塞头顶，则九窍通利也。”脾胃为后天之本，主运化水谷，生成清气，为气机升降之枢纽。中气不足，则气机运行失常，清阳不升，浊阴不降，头目失养，发为眩晕；若湿阻中焦，脾胃气机升降失常，则更助痰浊内生，同时痰之与饮，异名同类。稠浊为痰，清稀为饮，湿为阴邪，亦与水同类。朱丹溪在《丹溪心法·头痛》中云：“头痛多主于痰，痛甚则大多有呕吐者。”其又提出“无痰不作眩，痰因火劫，痰湿生热。”现代人生活节奏很快，三餐进食也不规律，或少食或不食，或进食大量肥甘厚味、酸辣油炸、冷饮及酒类，造成脾胃功能失常，痰湿内生，郁久化热，耗伤胃阴。痰湿作为病理产物，又可进一步阻碍脾胃的运化功能，形成恶性循环1。

劉向哲教授认为：风痰上扰这一病理变化，在眩晕病形成过程中占据重要地位2。头为诸阳之会，气血流经之所，眩晕发病日久，气血运行不畅，入络化瘀，瘀血不去，则新血不生，脑窍失养，风邪乘虚上犯脑窍，则为头晕、头痛。据《叶氏医案存真》记载：“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”瘀血内阻，水液运行失常，积聚日久而生痰饮，痰瘀互阻脑窍，清阳不展，脑窍失养，亦见眩晕。其症状主要表现为头晕、头重、经久不愈、位置不移、偏身麻木、心痛胸痹、面唇发绀、困倦乏力、心胸烦闷、腹胀痞满、呕吐痰涎、少食多寐、手足麻木、舌紫暗、苔白腻，脉弦涩。其治法以健脾化痰、活血化瘀为主，一般应用涤痰汤合通窍活血汤加减，法半夏9g、陈皮10g、竹茹10g、菖蒲10g、枳实10g、甘草9g、桃仁10g、赤芍10g、川芎8g；若痰阻血瘀致心胸疼痛，加丹参18g、元胡10g以活血止痛，若脘闷腹胀、便溏者，加藿香10g、砂仁6g以行气化浊止泻，若血瘀化热，加丹皮、地骨皮各10g。脾虚重者常在加用黄芪健脾，痰湿重者加石菖蒲、天竺黄化湿和胃，伴耳鸣、目昏内障者，加用益气聪明汤以益气升阳、清上焦风热。

（四）气血两虚

益气补血：若先天素体虚弱，气血不足，或久病大病耗伤气血，或失血不复，都可以导致气血不能上荣，脑失养而发生眩晕。“血主濡之”，脑为髓海，靠后天气血充养，气血亏虚则不能统帅血液上注于脑；脑窍失养、不荣，则发生头痛、头晕。肝血不足，血失濡养，血虚生风，风扰清空，眩晕乃作。据《证治汇补？眩晕》记载：“肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行，此眩晕生于血虚也。”肝血亏虚则目不能视，五色不分，则发为眩晕。其症见为：头晕目眩、耳鸣、动则加重、劳累易发、声低气促、神疲懒言、面色晄白、唇甲苍白、心悸少寐、纳呆便溏、倦怠乏力、舌质淡胖嫩、边有齿印，苔少，脉细弱。治法以益气补血，健脾养肝，健运脾胃为主。药剂用归脾汤加减，药用党参15g、黄芪15g、炒白术10g、茯苓15g、制远志10g、酸枣仁20g、木香10g、龙眼肉15g。若血虚甚者，可加用阿胶滋阴养血。“有形之血不能速生，无形之气宜当速补”，故用药宜气血双补，动静结合。