针状小尖刀微创治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎疗效观察

郭仲华 张季宁 王艳琴 唐欣荣 朱昱龙

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是骨科门诊常见的一种疾病，又称拇长展、拇短伸肌腱鞘炎，也称de Quervain病[1]。由于拇指或腕部频繁活动，致使拇长展肌腱和拇短伸肌腱在桡骨茎突腱鞘内长期反复摩擦而产生的无菌性炎症反应，该病的临床特点表现为桡骨茎突部位的肿胀疼痛，活动受限。本病好发于经常使用双手的人群，女性患者多于男性，好发于30～50岁，女性高出男性10倍，严重影响患者日常生活和工作。局部外敷药物、理疗、封闭、小针刀等方法对此病有一定缓解，但治疗存在局限性和复发性。作者采用改制的针状微创小尖刀简称小尖刀(专利号ZL201721342770.X)治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎60例，疗效满意，现总结汇报如下。

1.临床资料

1.1 研究对象 从2018年3月至2020年2月观察者均为宁夏中医医院骨科门诊患者。本组60例，根据病情自愿选择，分为封闭组和小尖刀组。封闭组，男性3例，女性27例，左侧11例，右侧19例；小尖刀组，男性2例，女性28例，左侧13例，右侧17例。病程2～50个月，中位数4个月。年龄45～65岁，中位数43岁。

1.2 诊断标准 依据《实用骨科学》(第3版)[2]制定桡骨茎突狭窄性腱鞘炎诊断要点：①起病缓慢，桡骨茎突处疼痛、隆起、肿胀；②病情发展，可向前臂及拇指放射痛；③活动腕及拇指时疼痛加重，活动受限，不能端提重物；④桡骨茎突处明显压痛，皮下可触及一结节状物；⑤握拳尺偏试验阳性[Finkelstein(+)]。

1.3 纳入标准[3]①符合以上诊断标准；②性别:男女不限；③年龄：35～65岁；④发病后未行其他治疗；⑤药物治疗无效或封闭复发者；⑥自愿参加本课题研究，并签署知情同意书。

2.方法

2.1 分组 采用随机数字表将符合要求的60例患者随机分为封闭对照组和小尖刀刀试验组，每组30例。

2.2 治疗方法

2.2.1 小尖刀试验组：充分的术前准备，术前定位，检查患腕确定狭窄部位，一般在桡骨茎突尖最高处，先用记号笔做出标记，术区常规消毒，戴无菌手套，2%利多卡因2ml局麻。局麻1分钟后，患腕处于伸直位，术者持无菌小尖刀，进针点位于桡骨茎突两骨嵴之间，刀刃与肌腱方向平行，针体和肌腱垂直抵于患处进针，进针达肌腱组织时针下有坚韧组织感觉，通过切割法和推割法将狭窄的部位完全切开，无须出针，操作中一边向近侧和远侧方向松解卡压，一边嘱患者屈伸拇指活动，确定完全松解，即退出小尖刀，压迫片刻止血，无菌敷料覆盖针孔即可。术后嘱患者多活动手指，防止粘连。本法7天为1疗程，1疗程1次，共1疗程。

2.2.2 封闭注射组:患腕取中立位，将桡骨茎突触及结节及压痛作为进针点，并严格消毒。抽取2%利多卡因2ml与曲安奈得10mg混合液，针头45°角于结节近侧刺入，沿肌腱纵轴方向经皮肤、皮下组织刺入肥厚的腱鞘，回抽无血，将药物推注腱鞘内，同时浸润腱鞘周围，出针后针孔予输液贴保护，2天内不接触水。此法7天为1疗程，共1疗程。

2.3 疗效评定 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]评定疗效。治愈：患肢疼痛消失，手腕活动自如，无尺偏疼痛，无压痛；好转：疼痛、压痛消失，手腕活动基本正常，尚有轻微尺偏疼痛或用力时稍有疼痛；无效：治疗后患肢仍有疼痛、压痛，尺偏阳性无改变。

2.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件对所得数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。符合正态分布的计量资料采用t检验，等级资料采用Riditf分析，组间比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3.结果

3.1 两组患者VAS评分比较 两组患者VAS评分比较，治疗前两组患者VAS评分比较，组间差异无统计学意义，治疗1个月后VAS评分均较治疗前下降，小尖刀组评分小于封闭组(见表1)。

表1 两组患者VAS评分比较 (分)

3.2 两组患者临床疗效比较 两组患者临床疗效Ridit分析结果对比，治疗组的显效率明显高于对照组有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较

3.3 两组患者复发率比较 两组患者治疗后12月复发率小尖刀组为3.2%、封闭组为23.3%，Ridit分析结果对比，P<0.05,差异有统计学意义，治疗组复发率明显低于对照组。

3.4 副反应分析 治疗过程中两组患者均未出现不良反应，均未发生针孔感染，出血少，疼痛程度减轻或消失，手指感觉正常，无神经血管损伤并发症，安全性较高。

4.讨论

4.1 关于发病机理 现代医学认为，桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的发病与局部解剖、劳损等有关。在桡骨茎突处隆起为一浅表的骨沟，有拇长展肌腱和拇短伸肌腱通过，分别支配拇指近节指骨和第一掌骨，其上覆盖着腕部背侧韧带，形成骨肌腱纤维管道。据解剖发现约75%的人有迷走肌腱，迷走肌腱(副腱)可分别居于单独的骨纤维性管中，亦可居于骨纤维管的外侧间隔，这种解剖变异因素也是发病因素之一。腕关节活动时，肌腱在此处活动幅度比较大，产生较大的摩擦力，长期过度活动或受寒性刺激后容易加重局部无菌性炎症，引起组胺、5-羟色胺等炎症介质产生过多并在局部聚集，出现微血管扩张、渗出增多、胶原纤维增生、粘连和疤痕形成、滑膜增厚的炎症和修复病理过程[5]。腱鞘壁水肿变厚，肌腱变粗，骨纤维隧道狭窄，从而形成局部疼痛、弹响、关节活动受限等一系列症状[6]。由于女性常做家务、抱小孩重复动作常可诱发或加重本病，门诊上以哺乳期和更年期妇女多见[7]。中医认为，此病属于“筋结”范畴，多见于中老年人，多因积累劳损因素影响，另外内因包括年龄增加、肝肾亏虚、气虚血瘀的因素，病机为脏腑气血功能亏虚，局部气滞血瘀，经络不通，不通则痛。

4.2 治疗方法的选择 主要包括保守治疗和手术治疗。保守治疗包括局部制动(支具或夹板)、理疗、激素注射(打封闭针)等，但中药外用、中药熏洗、针灸推拿及体外冲击波等治疗方式起效缓慢，疗效不一，各有优缺点，且需要一定的治疗周期才可以达到效果。有国外资料报道[8]腱鞘内封闭治疗63例，缓解45例(71.4%)，疼痛二次注射缓解7例，需要手术治疗11例(17.4%)。但在临床上封闭治疗也不可避免地存在皮质激素的一些副作用[9,10]，如色素改变、皮下脂肪萎缩、复发甚至手指缺血坏死等。手术治疗适应保守治疗无效或打封闭症状复发的患者，临床经局部封闭治疗不见效的桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，往往存在个体解剖变异，如不将这种变异的骨纤维性管切开，往往不易治愈。切开手术在《坎贝尔骨科手术学》介绍须在止血带局麻直视下，于背尺侧切开腱鞘狭窄的腱鞘，缝合切口，但由于手术治疗创伤大，一般不被患者接受。

针刀疗法是中医微创特色疗法。普通小针刀直径1mm，可以通过刺激穴位，达到行气通滞、活血化瘀的作用，还可切开瘢痕、松解粘连，治疗手指和桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，但小针刀治疗多数采用综合疗法，并非单一效果。有作者报道[11]，普通小针刀治疗桡骨茎突腱鞘炎系点状松解，切割不完全，故存在一定的复发率，往往需要2～3次治疗，其治愈率为68.7%，而本组使用小尖刀治愈率为90.0%。

4.3 小尖刀治疗机制 虽然治疗方法各有特色，但目前并没有系统规范的治疗方法，并且在根本上没有彻底解决局部组织粘连和卡压，在随访中远期疗效未得到肯定。因此选择一种效果确切、安全、操作简单、创伤小、易被患者接受和推广的治疗方法十分必要[12]。作者在多年改制针刀治疗手指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎基础上，进一步创新治疗器具和方法，改进成针状微创小尖刀，取得国家专利，专门治疗桡骨茎突腱鞘炎(包括封闭复发者)，进一步丰富了中医针刀学内容。此针刀系取材于骨科常用的内固定不锈钢固定针——克氏针，直径2mm，刀尖呈双刃斜面，非常锋利，在病变部位安全区域[13]，按照操作规范治疗，治疗效果满意。由于结构有别于小针刀，此尖刀对狭窄部位切割一次完成，针孔小，松解彻底，安全可靠，无附加损伤，不易损伤周围血管神经，即时治疗效果非常满意，远期观察复发率低。研究发现。两组患者治疗后随访小尖刀组复发率为3.2%，封闭对照组为23.3%，两组比较有统计学差异(P<0.05),可认为小尖刀组复发率较低。由于本组病例观察数量有限，对于远期复发率仍待进一步随访研究。

4.4 治疗优点及事项 作者认为，采用微创小尖刀经皮松解手术治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎具有以下优点：①操作无须出针，一次闭合切割松解，即可完成治疗；②治疗前后不需要再配合激素类封闭药物注射；③具有操作方便、疗效明显、一次治愈率较高的特点，可作为治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的选择方法之一，对封闭后复发患者效果较好。治疗时应注意：①熟悉局部解剖，防止损伤头静脉及桡神经浅支；②具体操作采用推割法，不宜采用传统针刀的点刺法；③注意无菌操作，预防针孔感染。