医院药房中药注射液不合理应用调查及精细化管理模式的效果观察

卢 静

中药注射剂是我国特色剂型，主要为中草药有效成分提取制成，严格按照标准制成的肌内、穴位、静脉注射和静脉滴注使用的灭菌制剂，及供配制溶液的无菌粉末或者是无菌浓溶液。中成药注射液具有见效快、生物利用度高和使用便捷等优势，为我国历代医家总结精髓上的延续和创新。在危急重症抢救、心脑血管疾病、感染性疾病、抗肿瘤等领域应用疗效显著。与此同时，由于中药注射剂成分、提取工艺复杂，近年来，其严重不良反应及不良事件亦频繁发生，不合理用药现象也日益增加[1]。因此如何使中药注射剂安全合理应用是临床药学面临的新课题。为了保障患者用药安全，我院着重调查中成药注射液不合理应用情况即药房管理中存在的问题，并依据实际情况实施精细化管理措施，重视药房对中成药注射液的保管和使用。现将加强药房管理前后中成药注射液的不良反应状况报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 随机选取本院在2015年1月至2017年1月440份中药注射液处方，对中药注射液不合理应用情况进行回顾性分析，作为对照组；2017年2月至2019年2月对医院药房实施精细化管理模式，抽选其中440份处方，作为试验组。对患者病历号、性别、年龄、既往病史、中西医诊断、中药注射液用药品种、给药途径、用法用量、溶媒选择、适应证、疗程、是否联合用药、输注速率、处方医师等进行统计分析，评价中药注射剂用药合理性。

1.2 方法 未实施精细化改进管理措施前，采取常规中药管理模式：依照医院中药房药品管理制度管理中药注射液，包括药品存储方法、摆放等。至2017年2月至2019年2月对医院药房实施精细化管理模式，主要内容有：(1)成立质量监督小组:选择具有专业素质的医护工作人员成立质量监督小组，主管药师担任组长，每周审查处方的具体应用情况，点评不合理处方，示范正确的处方书写方式以及具体用药方式。每月定期召开会议，汇报处方监督效果，指出工作中的缺陷处。(2)提高中药注射液处方审核力度:医师在开具处方时需对症下药，保证规范化的书写，严格按照我国药典标准开具处方，详细写出药物的名称以及剂量等基础信息，标注清晰。调剂时需明确有无出现配伍禁忌，如果书写不明确，必须及时与处方医师沟通，继而提高处方质量。(3)提高药品的复核及管理:由资深药剂师复核处方，确认无误后签字处理，核对处方的具体信息后，在包装袋上注明患者的信息，发放时当面叮嘱患者如何用药。(4)规范药品的使用方法：①规范溶媒选择：根据我院实际情况规范我院中药注射液溶媒：舒血宁、参麦注射液可选择5%葡萄糖注射液为溶媒；丹红、丹参川芎嗪、喜炎平以及注射用血塞通选择葡萄糖或者是氯化钠作为溶媒均可。②控制滴速：儿童或者是老年人输液、肝肾功能低下者，严格控制静脉滴速。③严格掌握使用疗程：临床应用中应坚持“中病即止”，1个疗程输注时间不宜大于2周，病情缓解后宜改用口服液，以减少不良反应。④《中成药临床应用指导原则》明确规定：严格按中药注射液药品说明书规定功能主治使用，中药注射液单独使用，辨证施药，禁止超功能主治药。⑤禁止配伍用药：依据《中药临床应用指导原则》，中药注射液谨慎联合用药，宜单独使用，在与其他药物注射前后应进行冲管。

1.3 观察指标 分析两组中成注射液不合理处方情况以及采取针对性的药房管理措施后效果评分(分析每一项不合理用药分数，分数越高说明处方用药不合理)。

2.结果

2.1 医院药房中药注射液不合理应用情况 此次调查病历覆盖医院全科诊室，共筛查中药注射液使用品种12种，不合理用药25份，不合理率高达5.68%，中药注射剂不合理使用最为突出的是超适应证用药，占比达40.0%，其次为溶媒选择不当16.0%、配伍不当12.0%和超疗程用药12.0%。详见表1。

表1 医院药房中药注射液不合理应用情况分析

2.2 中成药不合理处方发生率比较 实施精细化管理干预后，用药不适宜处方、不规范处方、超常处方发生率均明显低于干预前(P<0.05)，见表2。

表2 中成注射液不合理处方发生率比较[份(%)]

2.3 中成药处方评分比较 实施精细化管理模式后，中成注射液处方评分明显低于干预前(P<0.05)，见表3。

表3 中成注射液处方评分比较(分)

3.讨论

中药注射液成分复杂，如在使用过程中溶媒选择不当，配伍后使药物的pH值发生改变，有效成分析出，形成微粒，一旦注射可能会导致患者肺气肿和肉芽肿，引起供氧不足、静脉炎、血栓或坏死。中药注射液受制剂工艺影响，部分鞣质以及蛋白质无法完全去除，影响制剂稳定性，对儿童或者是老年人输液、肝肾功能低下者，严格控制静脉滴速，否则易引起过敏反应。研究表明，中药注射液不良反应与超剂量使用有关，不良反应组中药注射液剂量过大者是正常用量者的20倍，说明中药注射液不良反应发生与临床超剂量不合理应用密切相关，临床应严格按说明书规定剂量给药。针对使用疗程过长问题，研究表明部分中药注射液原料药所含植物性过敏物质，易激发某些敏感抗体引起患者过敏，临床应用中应坚持中病即止，1个疗程输注时间不宜大于2周，病情缓解后宜改用口服液，以减少不良反应。配伍不当不合理原因分析：例如，糖尿病患者常需加入胰岛素以抵抗葡萄糖溶媒注射液，但某些中药注射液中的生物碱、苷类等成分具有抗原性，胰岛素为多肽结构，两者配伍使用受理化因素影响，相互作用，产生抗原性物质，易出现过敏反应。

中成药的广泛使用能够显著提高疾病治疗效果，但是由于中成药处方复杂，所以在给药剂量中极易出现用药错误情况，最终降低用药效果[2]。用药不适宜处方主要指的是：①与临床症状不适合；②用药方法与临床症状不适宜；③大多数西医对中医理论不够熟知，因此无法对患者的具体病情进行辨证施护。中成药如果用量不适宜，将会导致患者出现药物中毒情况[3]。尤其是老年人群，由于抵抗力和免疫力下降，所以应用中成药注射剂需从小剂量开始。超常处方主要指的是：①处方中含有2种或2种以上药理相同的中药；②部分患者认为中成药无副作用，因此要求医生多开中成药，继而出现超常处方问题。不规范处方主要指的是：①处方书写不够规范；②处方有缺陷；③药品数量书写不规范。对中成药不合理处方问题进行针对性管理能够提高医护工作人员的责任心和专业水平，最终认真审查中成药的具体处方成分。

本院在临床使用过程中，根据中药注射液不合理用药情况，加强监管，严格按照中药注射液使用说明书，辨证施治，掌握用法用量和疗程，不配伍使用等原则，严禁混合配伍，谨慎联合用药。通过医师、护师、药师的共同努力，实施精细化管理干预后，用药不适宜处方、不规范处方、超常处方发生率均明显低于干预前(P<0.05)；中成注射液处方评分明显低于干预前(P<0.05)，中药注射液不良反应发生率不断下降，在临床应用中发挥更大疗效。