331 名ICU 护士的死亡态度水平分析

2020-06-19罗金玲春晓叶倩仪陈振江谭丽嫦梁启光刘玩珊庄燕香刘细妹

护理学报 2020年9期

罗金玲，春晓，叶倩仪，陈振江，谭丽嫦，梁启光，刘玩珊，庄燕香，刘细妹

（1.广州市妇女儿童医疗中心，广东广州510623；2.东莞市人民医院，广东东莞523000；3.中山大学附属第三医院，广东广州510530；4.江门新会区人民医院，广东江门529000；5.佛山市高明区人民医院，广东佛山528500；6.汕头大学医学院附属肿瘤医院，广东汕头515000；7.深圳市龙华区人民医院，广东深圳518110；8.南雄市人民医院，广东南雄512400）

死亡态度（attitude to death）是指个体对死亡作出反应时所持的评价性的、较稳定的内部心理倾向[1]。文献报道有对死亡的恐惧、焦虑、逃避、威胁、否认、好奇、关切、接受等消极或积极的态度[2]。国外及我国香港台湾地区对死亡态度的研究较早且系统、深入[3]。重症监护病房（intensive care unit，ICU）工作环境特殊，接收的患者病情重且变化快、病死率高，ICU 护士时常面对临终患者。研究显示，自然接受死亡的护士，其照顾临终患者的态度更加积极[4]。目前，我国大陆地区越来越多专家和学者针对临床护理人员死亡态度进行研究，主要集中在肿瘤科、老年科及急诊科等[5]，针对ICU 护士的死亡态度的研究尚少。本研究拟调查ICU 护士的死亡态度现状，以期为开展有针对性的死亡教育提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利取样的方法，于2018 年11 月抽取广东省3 家三级甲等医院（广州市妇女儿童医疗中心、东莞市人民医院、中山大学附属第三医院）、2 家三级乙等医院（汕头大学医学院附属肿瘤医院、佛山市高明区人民医院）、3 家二级甲等医院（江门新会区人民医院、深圳市龙华区人民医院、南雄市人民医院）的ICU 护士作为研究对象。纳入标准：（1）从事ICU 临床护理时间≥2 个月；（2）知情同意，自愿参加本调查者；（3）曾护理过死亡患者。排除标准：（1）病假、产假护士；（2）进修护士。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷自行编制，包括性别、年龄、护龄、ICU 护龄、医院级别、学历、职称、婚姻状况、民族、宗教信仰、是否有丧亲经历、近半年的身体健康状况、是否经常讨论死亡、所在医院是否有开展死亡教育课程、是否希望医院开展死亡教育课程。

1.2.2 中文版死亡态度描绘量表（修订版）（Death Attitude Profile-revised， DAP-R） 1994 年由Wong等[6]编制，最初用于评估社区人群，各维度Cronbach α系数为0.65～0.97。我国台湾廖芳娟[7]翻译为中文版，2014 年由唐鲁等[8]进行了跨文化调适及修订，用于评估我国内地护士，量表总Cronbach α 系数为0.875。该量表包括死亡恐惧（7 个条目）、死亡逃避（5个条目）、自然接受（5 个条目）、趋近接受（10 个条目）和逃离接受（5 个条目），共5 个维度32 个条目。均采用Likert 5 级评分法，从非常不同意至非常同意分别赋值1～5 分。计算各维度条目均分，得分越高的维度，表示护士趋向该维度的死亡态度[6]。本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.879。

1.3 调查方法本研究采用问卷调查法。采用问卷星编制电子问卷（https://www.wjx.cn/jq/31147322.aspx），在征得各参与医院同意后，由研究者本人采用统一指导语向各医院ICU 的组长解释调查目的、意义及问卷填写方法，再由其采用统一指导语向本科室符合纳入条件的护士解释说明调查目的、意义及问卷填写方法，获得知情同意后经微信群定向发放问卷链接，由研究对象自行填写。未填写完整无法提交，以此确保填写的完整性，且每个IP 地址只能填写1 份问卷。共回收问卷350 份，其中有效问卷331 份，有效回收率为94.6%。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 分析数据，计数资料以频数、构成比描述；计量资料先进行正态分布分析，符合正态分布的计量资料以±S 描述，2 组间比较采用独立样本t 检验，多组间比较采用单因素方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 331 名ICU 护士，年龄：≤25 岁77名（23.3%），26～30 岁124 名（37.4%），31～35 岁84 名（26.4%），36～40 岁32 名（9.7%），≥41 岁14 名（4.2%）；其中男48 名（14.5%），女283 名（85.5%）；医院级别：三级231 名（69.8%），二级100 名（30.2%）；护龄：≤5年118 名（35.6%），6～10 年121 名（36.6%），＞10 年92 名（27.8%）；ICU 护龄：≤2 年95 名（28.7%），3～5年95 名（28.7%），6～10 年94 名（28.4%），＞10 年47名（14.2%）；学历多为本科及以上，207 名（62.6%）；职称：护士97 名（29.3%），护师132 名（39.9%），主管护师及以上102 名（30.8%）；婚姻状况以已婚居多，198 名（59.8%）；民族多为汉族，321 名（97.0%）；33 名有宗教信仰（10.0%）；211 名（62.8%）有丧亲经历；近半年的身体健康状况：很好48 名（4.5%），较好122 名（36.8%），一般127 名（38.4%），较差29 名（8.8%），很差5名（1.5%）；是否经常讨论死亡：经常93 名（28.0%），必要时讨论184 名（55.6%），尽量避免讨论41 名（12.4%），未讨论过13 名（4.0%）；298 名（90.0%）工作医院未开展死亡教育课程；希望医院开展死亡教育课程：很希望50 名（15.1%）；比较希望123 名（37.2%），一般133 名（40.2%），不太希望22 名（6.6%），很不希望3名（0.9%）。

2.2 ICU 护士死亡态度各维度条目均分情况本组ICU 护士死亡态度各维度条目均分分别为：自然接受（3.86±0.64）分，死亡恐惧（3.05±0.78）分，死亡逃避（3.03±0.80）分，趋近接受（2.75±0.74）分和逃离接受（2.63±0.87）分；得分最高的条目为“死亡是自然的、不可否认且不可避免的”（4.34±0.91）分，得分最低的条目为 “我相信天堂是个比现世更好的地方”（2.50±1.03）分。

2.3 不同特征ICU 护士死亡态度各维度条目均分比较将本组ICU 护士按性别、年龄、护龄、ICU 护龄、医院级别、学历、职称、婚姻状况、民族、宗教信仰、是否有丧亲经历、近半年的身体健康状况、是否经常讨论死亡、所在医院是否有开展死亡教育课程、是否希望医院开展死亡教育课程分组，比较其死亡态度各维度条目均分情况。结果显示，不同学历及是否希望医院开展死亡教育课程的ICU 护士，其死亡恐惧维度条目均分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同医院级别、婚姻状况、学历、是否经常讨论死亡及是否希望医院开展死亡教育课程的ICU 护士，其死亡逃避维度条目均分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同护龄、学历、是否有丧亲经历、所在医院是否开展死亡教育、是否经常讨论死亡及是否希望医院开展死亡教育课程的ICU 护士，其自然接受维度条目均分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、医院级别、是否有宗教信仰及是否有丧亲经历的ICU 护士，其趋近接受维度条目均分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同护龄、ICU 护龄、医院级别及是否有丧亲经历的ICU 护士，其逃离接受维度条目均分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同特征ICU 护士死亡态度各维度均分的比较（n=331，±S，分）

?项目 n 死亡恐惧死亡逃避自然接受趋近接受逃离接受性别男48 3.02±0.87 3.05±0.76 3.76±0.62 2.54±0.70 2.60±0.94女283 3.05±0.76 3.02±0.81 3.87±0.64 2.78±0.74 2.63±0.86 t 0.182 0.169 1.122 2.064 0.209 P 0.855 0.866 0.263 0.040 0.834护龄（年）≤5 118 2.99±0.79 2.99±0.76 3.81±0.62 2.75±0.66 2.65±0.85 6～10 121 3.06±0.77 3.02±0.81 3.79±0.66 2.65±0.77 2.41±0.85＞10 92 3.09±0.78 3.08±0.84 4.01±0.63 2.88±0.77 2.90±0.84 F 0.444 0.305 3.758 2.673 8.915 P 0.642 0.737 0.024 0.071 ＜0.001

续表1

3 讨论

3.1 本组ICU 护士死亡态度趋于正向，又存在矛盾心理在死亡态度5 个维度中，死亡恐惧（害怕并恐惧死亡及死亡相关的一切）及死亡逃避（尽可能的逃避与避免想到死亡、死亡相关的话题及死亡相关的象征物）为负向态度，自然接受（认为死亡是正常而自然的生命现象，既不渴望，也不恐惧死亡）、趋近接受（认为死亡不是真正的死亡，而是通向生的大门，并且希望死亡早日到来）、逃离接受（当生活不顺，遭遇痛苦及艰辛的事情时就会想到以死亡来摆脱逃离痛苦）为正向态度[9]。本研究结果显示，ICU护士死亡态度各维度条目均分比较，自然接受维度条目均分最高，为（3.86±0.64）分，高于条目赋分中间值3 分，与康璇、韩舒等[10-11]研究结果一致，说明本组ICU 护士持正向的死亡态度。其认为死亡是生命里程中的一个必然阶段，是自然的，不可否认且不可避免的，既不排斥也不欢迎。可能与ICU 护士具备医学知识的背景及其工作环境特殊性有关。其次，死亡恐惧[（3.05±0.78）分]、死亡逃避[（3.03±0.80）分]维度条目均分同样高于中间值3 分，提示ICU 护士同时也恐惧或逃避死亡，其死亡态度存在矛盾心理。究其原因，可能是ICU 团队的主要目标之一为救治患者，ICU 护士较多地关注患者的抢救及治疗，对死亡相关理念的思考较少，本研究结果显示仅28.0%的护士经常讨论死亡。其次，ICU 患者病情重且变化快，很多患者突发死亡，使得ICU 护士没有足够的时间去处理死亡相关的情绪。因此，本组ICU 护士同时持负向的死亡态度。

得分最低的维度为逃离接受，维度条目均分为（2.63±0.87）分，低于条目赋分中间值3 分，大部分ICU 护士不认同死亡能摆脱逃离痛苦。可能与本组护士中89.7%的护士近半年身体健康状况良好，较少思考死亡及其相关事件有关。身体健康状况常常会引发人们对死亡及人生价值的深入思考[9]，当一个人身体遭受到极端的疼痛，而无法治愈时，往往容易将死亡当成逃离痛苦的唯一及最后的途径。得分最低的条目为趋近接受维度的“我相信天堂是个比现世更好的地方”（2.50±1.03）分，大部分ICU 护士不认同天堂是比现世更好的地方，可能与本组ICU护士中没有宗教信仰的护士占90.0%有关。没有宗教信仰的人，不相信或不确定神或主能给自己带来重生，且不认为或不确定死亡是另外一种形式的永生，其更注重现世的价值及生活质量。其次，ICU 护士具备医学知识，而医学知识是科学的、客观的，故大部分ICU 护士对“天堂”或“来世”不憧憬。

3.2 中专学历及不太希望医院开展死亡教育课程的ICU 护士，死亡恐惧维度条目均分最高本研究结果显示，不同学历及是否希望医院开展死亡教育课程的ICU 护士，其死亡恐惧维度条目均分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；中专学历及不太希望医院开展死亡教育课程的ICU 护士，其死亡恐惧维度条目均分最高。中专学历的ICU 护士，其文化水平相对较低，当遇到死亡冲击时，可能无法自我调节，从而产生恐惧心理；而学历高的ICU 护士，其学习能力较强，当直面死亡而产生心理不适时，会主动寻求并学习相关知识，及时疏导不良情绪；不太希望医院开展死亡教育课程的ICU 护士，可能由于其未认识到死亡教育课程能使自己减少或消除内心恐惧死亡[12]，故其死亡恐惧维度得分最高。

3.3 二级医院、已婚、中专学历、未讨论过死亡及很不希望医院开展死亡教育课程的ICU 护士，死亡逃避维度条目均分最高本研究结果显示，不同医院级别、婚姻状况、学历、是否经常讨论死亡及是否希望医院开展死亡教育课程的ICU 护士，其死亡逃避维度条目均分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中，二级医院、已婚、中专学历、未讨论过死亡及很不希望医院开展死亡教育课程的ICU 护士，其死亡逃避维度条目均分最高。二级医院多数处于二、三线城市，其ICU 护士可能受传统思想影响较深，忌讳谈论死亡，认为“死”不吉利，故对死亡避而不谈；随着医院对护士学历要求渐高，中专学历ICU 护士一般护龄较高，与已婚ICU 护士一样，普遍较注重家庭，想到自己死亡后，活着的家人会伤心且无助，故选择逃避；未讨论过死亡及很不希望医院开展死亡教育课程的ICU 护士有意逃避死亡及其相关话题，所以死亡逃避维度得分最高。

3.4 护龄＞10 年、本科及以上学历、有丧亲经历、所在医院没有开展死亡教育、经常讨论死亡及很希望医院开展死亡教育课程的ICU 护士，自然接受维度条目均分最高本研究结果显示，不同护龄、学历、是否丧亲、所在医院是否开展死亡教育、是否经常讨论死亡及是否希望医院开展死亡教育课程的ICU护士，其自然接受维度条目均分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中，护龄＞10 年、本科及以上学历、有丧亲经历、所在医院没有开展死亡教育、经常讨论死亡及很希望医院开展死亡教育课程的ICU护士，其自然接受维度条目均分最高。文献回顾提示[13]，随着护龄增长，工作经历更丰富，接触死亡患者也更多，故对“我死”思考较多，可能死亡态度相对积极；本科及以上学历的ICU 护士，其自然接受维度条目均分最高，国内外学者一致认为文化程度与死亡态度呈正性相关，高文化程度者，更倾向中性接受的死亡态度[9]，高学历的ICU 护士具有较强的理解能力及判断能力，能更好的认识并接受死亡；有丧亲经历的ICU 护士，经历过亲属死亡的打击及悲痛，从而对死亡的认识及思考较深；经常讨论死亡的ICU 护士，不逃避死亡及死亡相关话题，对死亡坦然接受，故其自然接受维度得分最高；很希望所在医院开展死亡教育课程的ICU 护士认识到接受死亡教育，能使其死亡态度越积极[14-16]；而所在医院没有开展死亡教育的ICU 护士，其自然接受维度得分最高，与国内外学者研究结果相悖[14-16]，可能与本研究所在医院开展死亡教育偏少有关，从而影响研究结果。

3.5 女性、二级医院、有宗教信仰及没有丧亲经历的ICU 护士，趋近接受维度条目均分最高本研究结果显示，不同性别、医院级别、是否有宗教信仰及是否丧亲的ICU 护士，其趋近接受维度条目均分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中，女性、二级医院、有宗教信仰及没有丧亲经历的ICU 护士，其趋近接受维度条目均分最高。女性趋近接受维度得分高于男性，与陈倩等[17]对高校医学生的调查结果相一致，女性较男性更愿意憧憬美好的事物，故其更愿意将死亡视为通往生的大门，而不是生命的终结。二级医院死亡率低于三级医院[18]，其ICU 护士接触死亡不良刺激较少，且接收患者病情较轻[18]，护士的职业倦怠程度也较三级医院轻[19]，可能导致其趋近接受维度条目得分较高；有宗教信仰的ICU 护士，其趋近接受维度得分高于没有宗教信仰的，与陈倩等[17]结果一致，宗教信仰为他们提供精神支持，减轻其死亡焦虑感，降低对死亡的恐惧，享受更高水平的个人意义感及幸福感，并且相信有“来生”。没有丧亲经历的ICU 护士其趋近接受维度得分高于有丧亲经历的护士，可能与其没有亲身经历过亲属死亡，对死亡相关感受未知相关。

3.6 护龄＞10 年、ICU 护龄＞10 年、二级医院、没有丧亲经历的ICU 护士，逃离接受维度条目均分最高本研究结果显示，不同护龄、ICU 护龄、医院级别及是否有丧亲经历的ICU 护士，其逃离接受维度条目均分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其中，护龄＞10 年、ICU 护龄＞10 年、二级医院、没有丧亲经历的ICU 护士，其逃离接受维度条目均分最高。护龄＞10 年及ICU 护龄＞10 年的ICU 护士，其接触的临终患者较多，经常面对遭受疾病折磨而无法治愈的危重患者，最终只能以死亡来摆脱，从而影响其逃离接受维度得分，与熊琼[20]研究认为死亡相关事件可以增加护士的逃离接受维度得分一致；受传统“落叶归根”的思想影响，二级医院接收的临终患者多数是经三级医院救治无效而转回善终的患者，面对这类临终患者，死亡也许是其摆脱苦难的最好选择，可能影响二级医院ICU 护士的逃离接受维度得分。

4 对策

国内外学者研究发现，接受过死亡教育的护士具有相对积极的死亡态度，本研究中52.3%的ICU 护士希望开展死亡教育[14-16]。建议ICU 护理管理者，从认知、情感、技能三方面开展死亡教育相关培训[21]，帮助ICU 护士树立正确的死亡观及积极的死亡态度。建议医院联合大学人文社科类专业老师共同开设死亡教育讲座，包括死亡及死亡教育的概述、宗教、哲学及民俗的死亡观等内容，降低护士对死亡的恐惧感[12]。在护士入科培训时增设死亡教育相关内容，包括生与死话题的座谈，尸体料理的工作坊，与临终患者家属沟通的技巧等，使其熟悉临终患者护理流程；设置导师制度，低年资护士一对一配备高年资护士作导师，当低年资护士遇到死亡案例时，导师及时指导其进行临终患者护理及疏导其不良情绪；同时推荐阅读死亡相关书籍，如《死亡课：关于死亡、临终和丧亲之痛》、《向死而生：我修的死亡学分》等，并撰写读后感，加深对死亡思考。此外，可组织ICU护士参观生命体验馆、参加安宁疗护志愿者活动，使其接触濒死患者，克服内心逃避死亡的心理。