经皮肾镜取石术日间手术患者的规范化流程管理

刘丽欢，刘春香

（广州医科大学附属第一医院海印院区，广东 广州510230）

日间手术的开展能有效缩短住院时间， 降低医疗资源的消耗[1]。 2015 年中国日间手术合作联盟（China Ambulatory Surgery Alliance，CASA）为日间手术进行了“中国”定义，认为日间手术是指患者在24 h 内进行手术或操作并完成出入院的过程[2]。相关专家指出只有为日间手术患者提供整体全程连续的规范化管理和优质护理服务，才能确保日间手术的顺利进行[3]。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 是通过经皮肾穿刺造瘘通道，在肾镜直视下借助碎石器械去除结石，解除梗阻的一种技术[4]。 经皮肾镜取石术具有创伤小、恢复快、取石成功率高等特点[5]，近年来已成为多数上尿路结石治疗的首选方法[6]。 我院于2017 年年初开展经皮肾镜取石术日间手术， 经皮肾镜取石术日间手术的开展对护理工作提出了更高的要求[7]，合理有效的规范化管理已成为大势所趋[8]。 目前，我国大陆地区尚无对经皮肾镜取石术日间手术规范化管理流程的应用报道， 故本研究在征求相关专家和参考大量文献的基础上制订了经皮肾镜取石术日间手术规范化管理流程，并于2019 年年初将规范化管理流程应用于经皮肾镜取石术日间手术患者， 取得了良好成效，现报道如下。

1 研究对象

选取我院符合纳入标准的329 例经皮肾镜取石术日间手术患者作为研究对象， 以2017 年1 月—2018 年12 月实施手术的205 例患者为对照组，2019 年1—9 月实施手术的124 例患者为干预组，纳入标准：（1）患者根据临床泌尿系统结石的诊断标准被确诊为泌尿系结石；（2）患者存在实施经皮肾镜取石术日间手术的临床指征； （3）患者意识清楚，表达能力清晰，具有一定的配合能力；（4）患者对本研究知情同意，自愿参与本研究。排除标准：（1）存在严重心、脑、肺、肝、肾等重要脏器病变者；（2）存在恶性肿瘤患者；（3）存在严重精神心理疾病者。 本研究经医院伦理委员审核并批准后（医研伦申2020 第K-11 号）开展，研究者在实施干预过程中严格遵循各项医学伦理原则。 2 组患者在年龄、性别、文化程度、职业、合并症和结石发生部位的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。

表1 2 组经皮肾镜取石术日间手术患者的一般资料比较

2 方法

2.1 对照组 实施常规护理管理流程，主要包括协助医生为患者完善术前检查，预约手术时间，完成入院评估及指导，做好心理护理、经皮肾镜取石术围术期护理、出院评估和健康指导等内容。患者经医生确诊为肾结石并符合手术指征， 由日间手术中心护士完成登记并通知患者手术时间。手术当日，日间手术中心护士为患者办理入院登记并与病房护士交接，病房护士协助医生完成术前准备， 完善各类同意书的签写，送患者入手术室并与手术室护士完成交接。术后患者返回病房，病房护士向患者提供术后护理，主治医师对患者当前情况进行评估， 根据患者术后情况判定患者能否出院， 患者出院后由病区责任护士完成随访工作。 对照组患者的常规护理流程虽分工较明确，但并未充分考虑患者术前、术中和术后突发情况的发生， 患者出院后并发症发生时的紧急处理尚缺乏明确指引。 日间手术中心护士、病房护士和手术室护士具体工作内容不够细致。

2.2 干预组 在对照组的基础上对经皮肾镜取石术日间手术患者的管理流程进一步规范化， 将患者的术前检查集中在入院前完成， 患者出院时医生通过统一的评价工具评估患者病情， 以判定患者是否达到出院指征。 此外，通过查阅文献、征求专家意见和访谈日间手术患者构建了患者出院后出血的紧急处理流程和肾造瘘管脱管的紧急处理流程， 并完善了经皮肾镜取石术日间手术规范化管理的实施细则。 其具体干预步骤和内容如下。

2.2.1 构建经皮肾镜取石术日间手术规范化管理团队 经皮肾镜取石术日间手术规范化管理团队的主要成员包括3 名护士长（分别为门诊、手术室和泌尿外科护士长）、12 名责任护士和6 名泌尿外科医生。3 名护士长负责规范化管理过程中的质量控制，日间手术中心护士（3 名）负责患者入院前的管理，手术室护士（3 名）负责患者手术过程中的管理，病房护士（6 名）负责患者入院后、手术后、出院前后的管理， 泌尿外科医生主要负责患者各项诊疗方案的制订和实施。 经皮肾镜取石术日间手术规范化管理团队成员和麻醉师及患者所在社区医护人员通力合作， 共同完成经皮肾镜取石术日间手术患者的规范化流程管理。

2.2.2 建立经皮肾镜取石术日间手术规范化管理流程。 本研究的所有流程图均由研究者在参考大量文献的基础上制订，制订后的流程图由泌尿外科、手术室和日间手术中心的医生和护理专家进行审阅并提出修改意见， 研究者在修改意见的基础上对经皮肾镜取石术日间手术的规范化管理流程进行完善和定稿。 本流程图贯穿经皮肾镜取石术日间手术入院至出院的全部过程，具体内容见图1。

图1 经皮肾镜取石术日间手术规范化管理流程

2.2.3 完善经皮肾镜取石术日间手术规范化管理实施细则。 经皮肾镜取石术日间手术患者的规范化管理实施主要分为入院前、入院后手术前、手术中、手术后、出院前和出院后6 个阶段，其具体实施内容见表2。

表2 经皮肾镜取石术日间手术规范化管理实施细则

续表2

2.2.4 构建经皮肾镜取石术日间手术患者出院后出血的紧急处理流程。 本流程图主要针对经皮肾镜取石术日间手术患者出院后伤口渗血、 血尿和肾造瘘管大出血的紧急处理。对于大出血患者，我院开展绿色通道， 接到急救电话确认患者病情后由医院救护车接回患者直接送入泌尿外科或手术室进行紧急处理，待出血控制后完善入院或治疗的后续流程。具体内容见图2。

2.2.5 构建经皮肾镜取石术日间手术出院后肾造瘘管脱管的紧急处理流程。 本流程关于肾造瘘管脱管的紧急处理包括部分脱管和完全脱管2 部分， 具体内容见图3。

图2 经皮肾镜取石术日间手术患者出院后出血的紧急处理流程

图3 经皮肾镜取石术日间手术患者出院后肾造瘘管脱管的紧急处理流程

2.3 评价工具

2.3.1 一般资料调查表 一般资料调查表由研究者自行设计，包括患者的年龄、性别、文化程度、职业、合并症和结石发生部位， 患者的一般资料可从电子病历中获取。

2.3.2 评价指标 本研究涉及的评价指标主要为并发症发生率、再入院发生率、住院时间和住院费用4项。患者的并发症主要包括感染、出血、重度疼痛、低钾血症和意外脱管[10]。 患者并发症的评定时间从患者手术完成后开始。 并发症发生例数是指患者完成经皮肾镜取石术日间手术后至患者出院后3 个月内出现上述并发症的患者人数。 再入院发生例数是指患者完成经皮肾镜取石术日间手术后3 个月内因手术不到位或出现严重并发症而再次入院的患者人数。住院时间和住院费用是指患者本次实施经皮肾镜取石术日间手术的实际住院时数和所消耗医疗费用。

2.4 统计学方法 本研究使用SPSS 23.0 进行数据的录入和分析。计量资料采用均数±标准差进行统计描述，计数资料采用频数和构成比进行统计描述。 2组患者的一般资料比较采用独立样本t 检验、χ2检验、秩和检验进行统计分析。规范化管理后2 组患者的并发症发生率和再入院发生率用χ2检验进行分析，2 组患者的住院时间和住院费用比较用两独立样本t 检验进行分析。

3 结果

干预组所有患者均按照经皮肾镜取石术日间手术规范化管理流程进行干预， 干预后实施的9 个月期间，有2 例患者出现出血，均按照经皮肾镜取石术日间手术患者出院后出血的紧急处理流程进行干预，经处理后患者出血症状缓解并顺利出院。整个干预阶段干预组无患者出现意外脱管。

3.1 2 组经皮肾镜取石术日间手术患者的并发症发生率和再入院发生率比较 应用规范化流程管理后干预组患者的感染、出血、低钾血症发生率和再入院发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表3。

表3 2 组经皮肾镜取石术日间手术患者的并发症发生率和再入院发生率比较（例）

3.2 2 组经皮肾镜取石术日间手术患者的住院时间和住院费用比较 应用规范化流程管理后干预组患者的住院时间和住院费用均低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。 见表4。

表4 2 组经皮肾镜取石术日间手术患者住院时间和住院费用比较（±S）

表4 2 组经皮肾镜取石术日间手术患者住院时间和住院费用比较（±S）

?项目 n 住院时间（h） 住院费用（元）对照组 205 62.88±50.40 26 679.56±3 507.17干预组 124 46.80±33.12 22 174.30±2 490.07 t 2.077 1.010 P 0.039 0.047

4 讨论

4.1 规范化流程的应用可降低经皮肾镜取石术日间手术患者的并发症和再入院发生率 日间手术具有安全、有效、经济、方便等特点，推进日间手术的规范化管理将成为大势所趋[11]。 本研究显示应用规范化流程管理可以降低经皮肾镜取石术日间手术患者的并发症发生率和再入院率，与刘淑贤等的研究结果一致[12]。 规范化的流程让医护人员在对患者实施诊疗护理时有制度可遵循，能根据流程和规章制度办事，切实保障患者安全。 规范化流程管理明确了经皮肾镜取石术日间手术患者的准入标准和出院标准，形成了完善的术前检查和评估系统，能有效避免患者手术过程中的潜在风险，减少并发症的发生。医生、护士、麻醉师和社区医护人员的通力合作可为患者提供全程无缝隙的医疗护理服务，患者在遇到问题后能及时得到解决，避免了健康问题的严重化，减少了再入院的风险。 各项紧急预案的制定可为患者和医护人员提供指引，减少盲目应对。 我国学者周贇等在妇科日间手术中心开展了规范化管理，研究结果显示规范化管理能提高患者的自我护理能力，减少不良事件的发生[13]。 相关专家指出日间手术的规范化管理应该形成行业标准，构建专门的学术平台，通过规范服务流程、规范病人准入标准和规范诊疗护理技能最终实现日间手术的规范化管理[14]。

表3 结果显示规范化流程管理对于降低经皮肾镜取石术日间手术患者的严重疼痛和意外脱管的发生率无统计学意义。主要是因为近年来无痛化病房的开展，减少了患者术后疼痛的发生率，且部分日间手术患者出院后会携带止疼药物，避免了出院后剧烈疼痛的发生。 经皮肾镜取石术手术创伤小，伤口恢复迅速，患者大多病情稳定，对疼痛耐受性较好，疼痛持续时间短。经皮肾镜取石术日间手术患者出院后大多已拔除尿管和肾造瘘管，甚至有部分患者进行了完全无管化的经皮肾镜取石术，患者出院后体内只留有输尿管支架管，支架管是否脱出与患者是否剧烈活动和置管技巧密切相关，因此规范化管理对于降低患者重度疼痛和意外脱管的发生率无积极意义。

4.2 规范化流程的应用可减少经皮肾镜取石术日间手术患者的住院时间和住院费用 缩短住院时间，减少医疗消耗是日间手术的优势之一[15]，也是日间手术快速发展的原因之一。 本研究结果显示通过规范化流程对经皮肾镜取石术日间手术患者进行管理， 缩短了患者的住院时间， 减少了患者的住院费用，与相关研究结果一致[12-13，16]。 规范化流程管理后经皮肾镜取石术日间手术患者的术前检查均在入院前完善， 患者出院时有明确的出院指征作为评判依据，在一定程度上避免了住院时间的延长。规范化流程管理构建了强有力的随访系统和护理工作指引，减少了不良事件的发生， 让患者出现并发症后能得到及时有效的处理，减少了不必要的医疗资源消耗。相关研究表明术后疼痛是导致患者延迟出院和康复不良的主要因素[17]，本研究通过规范化的疼痛管理方案进一步缩短了患者的住院时间。综上可知，规范化管理的开展对于经皮肾镜取石术日间手术患者具有正性价值，可在临床推广。

5 结论

应用规范化流程对经皮肾镜取石术日间手术患者进行管理， 减少了患者的住院时间和住院费用，提高了医院的床位周转，减少了患者出院后并发症的发生率，避免了患者的再入院。 经皮肾镜取石术日间手术患者的住院时间短，周转迅速，患者可能面临着更为严重的心理应激和健康教育不足的现象，建议后续研究加强对患者的心理管理，实施全程的健康教育。