肛肠疾病合并HIV/AIDS 的规范化诊疗模式探讨

张兵 饶佳 吴涛 太宇航

（凉山彝族自治州第一人民医院肛肠科 四川 西昌 615000）

艾滋病， 即获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syrndrome，AIDS)，其病原体为人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)，亦称艾滋病病毒。自发现第一例艾滋病患者以来，艾滋病一直是危害人类健康的重大公共卫生问题，患者常因伴发其他疾病就诊于医院的不同科室，完善相关检查时发现[1]。肛门直肠作为消化道的末端，由于其生理病理的特殊性，导致肛肠疾病发病率高，最新数据为50.1%，远远高于心脑血管等常见疾病[2]。HIV 感染者免疫力遭到破坏，致使肛门直肠的生理环境更加脆弱，患肛肠疾病的几率大大增加。男男同性的“超高危非经典性行为”导致此类人群易感HIV，更易罹患肛肠疾病。作为医务人员，随时可能接诊HIV 感染者和AIDS 患者，但既往调查研究往往仅着眼于对医务人员HIV/AIDS 知识的宣教,重点放在自我防护的对策[3]，对涉及HIV/AIDS 患者的诊疗过程及诊疗效果关注不够,关于肛肠疾病合并HIV/AIDS 患者的诊疗行为并没有形成规范化的诊疗模式。凉山彝族自治州为全国艾滋病疫情的重灾区，凉山州传染病医院挂靠我院承担了本地区艾防工作的实施、督导工作，为HIV相关研究提供了便利条件。本研究对我院肛肠科2014 年1 月—2019 年9 月收治的300 例肛肠疾病合并HIV/AIDS 的诊疗行为进行观察，旨在对诊疗过程的现状及存在的问题进行分析研究，就其诊疗模式建立进行探讨，现报告如下：

1.临床资料

本组研究对象为2014 年1 月—2019 年9 月我院肛肠科就诊的300 例HIV/AIDS 患者，就诊时主动告知医务人员已确诊8 例，经我院检验HIV 抗体初筛阳性292 例，后经艾滋病实验室确诊287 例，假阳性5 例。其中男性236 例，女性164 例；年龄17 ～76 岁，平均年龄（36.6±2.06）岁；彝族 225 例，汉族 70 例，藏族4 例，回族1 例；农民 241 例，自由职业21 例，特殊场所从业人员15 例，工人 13 例，干部6 例，离退休4 例 。HIV/AIDS 的诊断按照《中国艾滋病诊疗指南（2018 年版）》的诊断标准执行[4]870。

2.方法

300 例肠疾病合并HIV/AIDS 患者中，混合痔 118 例，行经肛门直肠粘膜环切术联合外痔切除术；肛瘘 52 例，行肛瘘切除术或高位肛瘘挂线术；肛周脓肿46例，行肛周脓肿一次性根治术；肛乳头纤维瘤14 例，行肛乳头纤维瘤切除术；肛裂 12 例 ，行肛裂切除术联合肛门内括约肌侧切术；肛周尖锐湿疣 8 例，行肛周尖锐湿疣切除缝合。术前应用抗生素预防感染，术后予止血、对症及坐浴、换药治疗。发生1 例医务人员HIV 职业暴露事件，按照流程予挤压创口、消毒，规范服药1 月，并于职业暴露当时、暴露后1 月、3 月、6 月进行HIV 抗体检测。

3.结果

300 例肠疾病合并HIV/AIDS 患者均手术顺利出院。诊疗过程中医务人员未发生HIV 感染，患者未发生院内HIV 交叉感染事件。

4.讨论

我国艾滋病疫情当前处于低流行水平，但我国人口基数大，即使感染率低，HIV 感染的数量仍较多，且疫情分布极不平衡,四川凉山地区便是全国艾滋病疫情的重灾区。最新数据显示，全国HIV 感染率超过1%的县有7 个，其中6 个分布在凉山州，该地区报告的存活HIV 感染人数占四川省的33.1%，占全国的4.8%。这使得艾滋病疫情成为制约大凉山脱贫致富除毒品、超生、辍学之外的第四只“拦路虎”，艾滋病防控工作成为凉山健康扶贫工作的重要内容。我院肛肠科2014 年1 月—2019 年9 月送检的8441 例手术前免疫学检查的资料进行分析，确诊HIV 感染287 例，阳性率为3.4%，肛肠疾病合并HIV 感染的患者占比竟如此之高！

不论从法律层面还是从道德层面来讲, 肛肠疾病合并 HIV/AIDS 患者都应该拥有和非HIV/AIDS 人群相同的医疗权利[5]。因HIV/AIDS 传染的特殊性，以及社会因素、心理因素的影响，医疗机构和医务人员在对HIV/AIDS 患者的治疗行为也呈现出相当多、相当复杂的问题。笔者身为肛肠科医师，能够深刻体会身边及行业内许多医务人员对接诊HIV/AIDS 患者的那种恐惧心理和无奈，以及他们对于HIV/AIDS 患者的歧视！甚至于在几年前省学术年会的间隙，有上级医院的某专家回答笔者提问时强调说，面对HIV/AIDS 患者要加强沟通，要强调手术风险，强调手术一定是弊大于利，也不要往上级医院转诊，肛肠疾病绝大部分不致命，让患者回家保守治疗就好。以上虽为个案，但足以能够反映出在肛肠疾病合并HIV/AIDS 诊疗行为中普遍存在的问题。

凉山地区肛肠疾病合并HIV/AIDS 患者人数众多，医务人员的职业防护尤为重要。根据《中华人民共和国卫生行业标准-医院隔离技术规范》（2009 年版）标准预防的规定，设定医院内所有患者和医务人员的血液、体液、分泌物、排泄物都具有潜在传染性，必须运用普遍性预防措施来阻挡传播，实施双向防护，防止疾病双向传播。最新的《中国艾滋病诊疗指南（2018 年版）》中对于HIV“预防职业暴露的措施”[4]881 有详细的描述，内容也与上述标准预防的规定一致。一旦发生HIV 职业暴露，按照指南中HIV 职业暴露后局部处理原则、HIV 职业暴露后预防性用药原则、HIV 职业暴露后的监测的要求来处理[4]880-881，同时按照《医院感染管理办法》的规定完成逐级上报、HIV 职业暴露个案登记表等内容。

HIV 和HBV 的传染源均为各自的病毒携带者和患者，传播途径一致，原则上讲接诊HIV /AIDS 患者和HBV 患者，在诊疗行为上没什么不同，但是很多医务人员几乎都对此两类患者进行区别对待。那种对HIV/AIDS 患者隔离就诊的想法和做法是对HIV/AIDS 无知的表现，对HIV/AIDS 患者的推诿、拒诊是违反《中华人民共和国传染病防治法》和国家卫健委发布的《医疗质量管理办法》中医疗安全核心制度的表现。

本研究对300 例肛肠疾病合并HIV/AIDS 的临床资料进行了分析总结，就肛肠疾病合并HIV/AIDS 的诊疗模式进行探讨。研究发现，对于肛肠疾病合并HIV/AIDS 患者的接诊、诊断、治疗问题上，按照相关指南、操作规范等几乎不存在技术上的困难，难点在于流程的梳理、规范和管理以及关系到法律法规、医学伦理学的问题的处理。我们认为，肛肠疾病合并HIV/AIDS 的诊疗过程，应当关注接诊、围手术期、职业暴露防护及处理、遵守法律法规四个关键环节，而每一个环节都是相互交叉并不是孤立的。首先，在接诊过程中对所有患者“一视同仁”做好标准预防，对就诊时就已经明确的HIV/AIDS 患者也要做到“一视同仁”，任何慌乱或任何歧视性表现或者过度的关切，甚至是怜悯的表现都会对患者造成心理伤害,影响诊疗效果。术前，充分完善相关辅助检查、HIV 快检、手术前免疫学检查等，对初筛阳性或者确诊的HIV/AIDS 患者加强沟通，充分评估手术风险排除手术禁忌，履行告知义务，并着重告知手术的额外风险。术中，除严格按照外科手术常规要求外，有条件的安排在专门的手术间手术，如无条件应安排在当天的最后一台手术，必须佩戴面罩或者护目镜，操作时做到轻、稳、准，避免血液、体液污染，杜绝职业暴露，最后对手术间彻底消毒。术后，HIV/AIDS 患者一般不要求住隔离病房，除非患者病重又无法实施良好卫生措施时，比如因不合作而用血和其他分泌物、排泄物污染环境者或合并肺结核等其他感染时的病人应安排隔离病房。HIV/AIDS 患者术后换药应当安排在当天最后一个换药，必要时佩戴面罩或护目镜，换药结束后彻底消毒换药室。上述所有过程中注意标准预防，按要求使用一次性无菌物品，换药床单、手套一人一换等。

随着人类社会不断的发展进步，以及对HIV/AIDS 认识水平的不断提高，全社会也更加人性化的对待HIV/AIDS 患者。规范化诊疗行为模式的建立，能够提高肛肠合并HIV/AIDS 患者的医疗质量和医疗安全。通过上述分析、讨论，现将我们整理的肛肠疾病合并HIV/AIDS 的诊疗模式进行描述（见图）。

图 肛肠疾病合并HIV/AIDS 的规范化诊疗模式

关于肛肠手术，伴有HIV/AIDS 并不能评判是否有手术禁忌证及手术风险，我们通过观察发现普通患者与非HIV/AIDS 患者并无明显差异。赵东等[6]认为HIV/AIDS 患者术前状态评估的主要指标是CD4 淋巴细胞计数。但我们认为术前的CD4 淋巴细胞检测可操作性不强，原因在于许多基层医院没有相应的检测仪器，有检测条件的医院也需要较长的等待时间才能得到结果。同时考虑到肛肠手术多为一级、二级手术，损伤不大，我们的经验是只要心肺功能良好，无其他手术禁忌证，有指征的HIV/AIDS 的肛肠患者都可以尝试手术治疗。

近年来，有手术需求的肛肠疾病合并HIV/AIDS 患者越来越多，很多时候合理的手术是提高该类患者生活质量的有效治疗方式，甚至是挽救他们生命的唯一方式。我们的经验是，只要掌握相关专业知识和法律法规，做好标准预防及充分的术前准备、评估，全程严格职业防护，严守操作规程，是可以避免医源性感染、获得良好手术治疗效果的。医务人员应该对肛肠疾病合并HIV/AIDS 患者实施手术持积极态度。肛肠疾病合并HIV 感染的规范化诊疗行为模式的建立是很有必要、很有意义的，值得在基层推广。