PFNA与DHS内固定治疗老年外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的疗效对比研究

张文涛 黄晓平

股骨粗隆间骨折(intertrochanteric femoral fracture,IFF)好发于老年人群,由于老年患者合并诸多内科疾病,且IFF 相对复杂,尤其针对外侧壁危险型IFF 治疗难度较大［1］。目前手术治疗为IFF 的首选治疗方案,多以动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)为主,针对采取上述何种方法治疗临床尚无统一标准。有研究指出,术中操作导致外侧壁骨折发生率已占全部外侧壁骨折的74%,且多发生于外侧壁危险性骨折患者中,故选取一种合适的内固定物以降低外侧壁骨折的发生显得尤为重要［2,3］。鉴于此,本研究旨在探究老年外侧壁危险型IFF 患者行PFNA、DHS 内固定治疗的疗效和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月～2018年12月于本院治疗的120例老年外侧壁危险型IFF 患者,依据治疗方法的不同将其分为对照组与观察组,各60例。观察组中男35例,女25例；年龄60～83岁,平均年龄(69.42±4.53)岁；AO31-A2.2 型34例,AO31-A2.3 型26例。对照组中男32例,女28例；年龄60～84岁,平均年龄(69.39±4.87)岁；AO31-A2.2 型32例,AO31-A2.3 型28例。两组患者的性别、年龄、分型等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①经影像学检查确诊；②均可耐受DHS、PFNA 治疗者；③未合并髋关节炎或股骨头坏死者；④术前未合并外侧壁骨折。排除标准：①肝、肾功能严重不全者；②合并其他部位骨折者；③临床资料不完善者。

1.3 方法 对照组行DHS 治疗,行椎管内全身麻醉(全麻)处理,于C 臂机下初步复位骨折,证实复位满意后,取切口(长约100～150 mm)于股骨大粗隆外侧,将皮下组织、筋膜切开,完成股外侧肌钝性分离处理,显露股骨近端外侧皮质,将导针置入(朝向股骨头顶点),术中透视侧位处于股骨颈正中,将导向器取出,扩孔、探深、攻丝后,将滑动加压螺钉置入,固定则通过拉力螺钉完成,于钢板外侧将螺钉置入,缝合切口并引流。

观察组行PFNA 治疗,行椎管内全麻处理,牵引患肢,对前倾角、颈干角内旋矫正,于C 臂机下证实复位效果,取切口(40～50 mm)于距股骨大粗隆顶点轴线偏后处,显露股骨大粗隆顶点并置入股骨髓腔导针,扩髓后将PFNA 主钉、股骨颈定位针置入,于C 臂机下对定位针置入情况进行观察,钻孔后将螺旋刀片置入,于C 臂机下锁定加压,将远端螺钉置入,并经C 臂机证实固定效果满意后,缝合切口。术后第1天时进行踝关节、膝关节功能锻炼,术后第3 天依据患者实际情况行半卧位状态下肌肉主动舒缩锻炼,7 d 后行患肢不负重离床,并接受X 线检查,出院后门诊每周随访1 次,并依据患者实际情况开始负重下地活动。

1.4 观察指标及判定标准 ①比较两组术中出血量、手术时间。②随访6 个月,记录骨折愈合时间、Harris评分及并发症发生情况。髋关节功能依据Harris 评分标准评估,依据髋关节活动范围、畸形、功能及疼痛等方面评估优、良、中、差维度,分别对应≥90 分、80～89 分、70～79 分、＜70 分。并发症主要包括髋内翻、切口感染、骨折不愈合、继发性外侧壁骨折。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床相关指标对比 观察组术中出血量少于对照组,手术时间、骨折愈合时间均短于对照组,Harris评分高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组并发症发生情况对比 观察组继发性外侧壁骨折发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组髋内翻、切口感染、骨折不愈合发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。典型病例见图1,图2。

表1 两组临床相关指标对比()

表1 两组临床相关指标对比()

注：与对照组对比,aP＜0.05

表2 两组并发症发生情况对比［n(%)］

图1 DHS 术后发生继发性外侧壁骨折

图2 PFNA 术后发生继发性外侧壁骨折

3 讨论

老年人群多合并骨质疏松、生理性退行性病变等,极易在撞击或车祸时诱发外侧壁危险型IFF,同时由于股骨粗隆间血运丰富,加之老年患者多合并基础疾病,极易增加髋内翻等并发症［4］。外侧壁理论首先由Gotfried 提出,而外侧壁危险型IFF 多是指累及小粗隆和部分大粗隆的顺粗隆间不稳定骨折。既往有研究认为,PFNA与DHS内固定为IFF治疗中最为有效的手段,但针对用于治疗外侧壁危险型IFF,最佳治疗术式仍存在争议,外侧壁危险型IFF 治疗中外侧大粗隆部位结构薄弱,同时伴有一定破裂,内侧壁缺乏支撑,故治疗中极易损伤外侧壁,导致治疗失败［5,6］。

DHS 为既往临床使用较多的内固定术式,可通过滑动加压,促使IFF 稳定性增加,利于发挥抗剪切应力作用,临床应用可取得一定成效,但经临床实践发现,DHS 治疗中需对外侧肌群进行剥离,对患者损伤较大,且切口较长,将增加术中出血量,临床应用存在一定弊端［7,8］。近年来PFNA 内固定在外侧壁危险型IFF 治疗中逐渐应用,其抗旋转及加压作用效果良好,利于发挥抗内翻畸形及抗旋转稳定性,传递股骨近端向外侧剪切力,促使骨质部位具有良好的固定稳定性及强度；同时该术式切口小,且对软组织剥离相对较少,利于减轻手术损伤,减少术中出血量,加快患者术后恢复,改善髋关节功能［9,10］。此外,术中螺旋刀的应用利于达到防止旋转效果,提升骨质及刀片锚合力,降低骨折复位丢失,减少术后并发症［11,12］。本研究结果得出,观察组术中出血量少于对照组,继发性外侧壁骨折发生率低于对照组,手术时间、骨折愈合时间均短于对照组,Harris 评分高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),由此可见,较DHS 内固定,PFNA 内固定手术耗时短、术中出血量少,利于加快骨折愈合,促进髋关节功能恢复,且术后并发症少,进而可为患者术后快速康复提供有利条件。贺洪辉等［13］研究中证实,PFNA 为外侧壁危险型IFF 治疗中最为理想的内固定方法,利于恢复髋关节功能,促进骨折愈合。

综上所述,老年外侧壁危险型IFF 患者接受PFNA内固定治疗损伤小、并发症少,同时有利于缩短骨折愈合时间,提升髋关节功能恢复效果。