医患使用数字等级量表对周围性眩晕评分的差异性研究

费樱平 郑芸 李刚

眩晕是因机体对空间定位障碍而出现的一种运动性或位置性错觉。它涉及多个学科，是临床上常见的症状之一。准确、客观、便捷的眩晕评估可以了解患者严重程度、制订个性化的治疗方案、观察病情变化、预防跌倒发生并降低医疗负担[1]。但眩晕是一种主观感觉，目前临床上尚没有客观检查可以直接准确评估眩晕给患者生活质量造成的影响程度，主要还是依靠患者的主观描述和量表评估。

人体因各种不适而产生的主观感受和消极体验，如痛苦、寒冷、饥饿、干渴和恐惧等症状可以用数字等级量表（numeric rating scales，NRS）、视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）或类似的测量方法评估[2]。NRS和VAS相似但稍有不同。以疼痛为例，VAS是一个100 mm长的水平线，左右两端分别标有“无疼痛”和“严重疼痛”，病人在这条线上画一个垂直的记号，表示其严重程度；测量可以精确到毫米；NRS是一个由0～10的数字组成的11分制量表，0表示“无疼痛”、10表示“严重疼痛”，要求患者从量表中选择一个最能代表其疼痛程度的数字[3]。NRS和VAS具有简单易懂，操作方便、快捷等优势，被广泛用于测量机体症状和认知感受，如疼痛[4]、饥饿[5]、恶心[6]、睡眠质量[7]及耳鸣[8]等临床常见症状。

与其它患者自评量表相比，NRS和VAS可以减少患者对语言文字的依赖，尽可能地避免在使用自评量表时面临的语言文化等差异造成的影响[9]。但NRS和VAS在使用过程中，不同评分者可能对结果造成不同影响，研究发现，医生与护士使用VAS对同一足踝术后患者疼痛进行评分存在差异[10]；在耳鸣、眩晕评估过程中，医生和患者使用同一自评量表的得分也可能存在差异[11，12]。NRS与VAS具有类似的敏感性[13]，但由于NRS易于解释和标准化的格式，在一些研究中被证明比VAS更具有优越性[14，15]。因此，本研究将通过分析周围性眩晕患者自评NRS与医生NRS评分之间的关系，探讨医患对周围性眩晕严重程度NRS评分的差异性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究对象为2019年6月～2019年9月于四川大学华西医院耳鸣耳聋眩晕专科以眩晕为第一主诉的成人（≥18岁）患者。排除眩晕急性发作等原因不能配合者、双耳极重度听力损失、有明显认知障碍和/或精神障碍以及其它原因导致难以正常表达与交流的患者。本研究中的周围性眩晕是指影像学检查已排除中枢疾患导致的眩晕患者，包括梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎以及尚未诊断清楚的眩晕综合征患者等。本研究共纳入101例患者。其中男性35例(占34.65%)，女性66例(占65.35%)；年龄22～79岁，平均47.54±12.63岁；62例（占61.39%）有稳定工作；文化程度：小学及以下10例（占9.90%），初中及中专40例（占39.60%），高中及大专26例（占25.74%），本科及以上25例（占24.75%）。平均身体质量指数（body mass index，BMI）23.0±2.94 kg/m2（低重5例，正常60例，超重32例，肥胖4例）。BMI=体重/身高的平方kg/m2。不同地区国家的标准稍有差异，本研究依据2013年《中华人民国共和国卫生行业标准——成人体重判定》标准：体重正常18.5≤BMI＜24.0，超重24.0≤BMI＜28.0，肥胖BMI≥28.0判断。本研究通过四川大学华西医院伦理委员会审批。

1.2 研究方法

1.2.1 医生与患者NRS评分 患者就诊时，首先接诊医生详细询问患者的病史，包括眩晕的起病情况、表现形式、发作频率强度、伴随症状、检查和诊疗经过以及眩晕给患者生活造成的影响等，医生根据以上内容及交流过程中感受患者的情绪负担等综合情况对眩晕给患者造成影响的严重程度进行NRS评分。然后，医生让患者自己对其眩晕影响严重程度进行NRS评分，医生只对评分方法作必要解释，不得暗示患者，且不能让患者知道医生的评分。

1.2.2 测试材料 NRS标尺将严重程度用0～10表示。左端标记为“0”，表示眩晕造成的影响非常轻甚至可忽略；右端标记为“10”，表示眩晕造成的影响非常严重；中间数值代表不同程度的影响。请患者根据眩晕对其造成的影响，在量表上标出分数，分值越高，表示眩晕对患者的影响程度越严重。

1.3 统计学分析

应用SPSS 20.0软件进行统计分析。年龄、NRS得分等计量资料以±s表示；性别、例数等计数资料用例数和构成比表示；医评NRS得分与患者自评NRS得分采用配对t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

22例（21.9%）患者医患之间NRS评分一致，在评分不一致的患者中最多相差6分（1例），二者评分在2分以内占到总人数的81.19%（图1）。多数患者（68/101，67.3%）自评得分高于医生评分，少数患者（11/101，11.0%）自评得分低于医生评分。

将医生和患者的NRS得分进行Kolmogorov-Smirnov正态性检验，提示符合正态性分布，故行配对t检验。结果提示医生NRS评分(4.34±1.87)与患者NRS评分（5.56±2.08）之间的差异具有统计学意义（t=-7.48，P＜0.05）。且在不同性别和不同学历的患者也存在这种差异（表1）。

表1 医生与患者NRS评分比较（±s）

表1 医生与患者NRS评分比较（±s）

*P＜0.05

类别 例数 医评 自评性别354.38±1.90* 5.62±2.08女664.26±1.84* 5.45±2.09男初中及以下 50 4.34±1.93* 5.46±1.95高中及以上 514.33±1.83* 5.67±2.21合计 1014.34±1.87* 5.56±2.08学历

以医生评分为横坐标，相应的患者评分为纵坐标绘制散点图（图2），得出相应的趋势线公式（y=0.73x +2.41）及R2值（0.43）；两组得分之间的相关系数r=0.66（0.3～0.5为中等相关，0.5～1.0为强相关）（P＜0.05）。表明医生和患者评分之间虽然存在一定差异性，但也存在一定线性正相关性。

3 讨论

本研究发现多数病例医生和患者对眩晕的严重程度NRS评分存在差异，且NRS评分均值差异具有统计学意义，但是多数评分只相差1～2分，整体上二者呈一定线性正相关性。

医生和患者之间NRS评分不一致且医生评分多低于患者评分的可能原因是：①医生和患者关注不同的健康特征。例如，多发性硬化症患者和医生在健康相关生活质量最重要的决定因素上存在明显区别[16]。病人关心疾病对个人生活的影响，判断来自个人感受，而医生则更专注患者的检查有无器质性病变。即医生可能将身体功能视为最重要的，而病人则将心理和情感健康视为最重要的。②眩晕具有发作性，且有些眩晕发作时没有征兆。剧烈的眩晕常伴有恶心、呕吐、出汗、心慌等全身症状，而发作时患者通常神智清楚，所以眩晕给患者心理留下巨大恐惧感。即使眩晕没有发作，或有一段时间未发作，通常仍会给患者留下害怕再次发作的恐惧感。患者可能处于恐惧或希望得到医生更多的关注而比医生的评分更高。③眩晕患者经常伴有焦虑和抑郁。造成眩晕患者情绪负担的压力可能是患者担心有严重疾病或因为虽经许多检查却仍没有明确诊断；而焦虑和抑郁可能会被医生忽视或低估，因为情绪负担可能在体格检查以及简单病史询问中不易发现。Jacobson等[11]发现医生和患者使用眩晕残疾量表和眩晕症状量表对眩晕进行评估时，虽总分之间得分没有统计学差异，但眩晕症状量表的焦虑、自主神经症状两个维度的不同得分表明，医生明显低估了患者的焦虑和自主神经系统症状。医生感受到的严重程度比患者自评的得分偏低，这一点与其它研究如比较医生与患者对类风湿关节炎严重性[17]、骨骼肌病患者健康状态[18]的结果相一致。

对少数患者评分低于医生评分的可能原因是：一些患者由于眩晕长期发作后逐渐适应或对疾病的耐受力较高，或患者患有其它更严重的全身性疾病；而医生则可能因为功能限制明显、病程长等原因，最终导致患者给出的NRS评分比医生低。

虽然两组NRS评分均值差异具有统计学意义，但是本研究81.19%医患评分差异在1～2分，且呈现一定的线性正相关性。在不同的症状中最小临床有意义变化值（minimum detectable change，MDC）不一致，如下腰痛的患者NRS评分MDC是2分[19]，骨关节炎的膝盖疼痛NRS评分MDC是1.33分[20]。在使用10 cm的VAS评价不同症状时，MDC值在10～20 mm，据报道恶心的MDC为15 mm[6]，急性疼痛和治疗疼痛性血管闭塞危象的MDC为13 mm[21]和13.5 mm[22]，睡眠质量变化的MDC为10.3 mm[7]，而哮喘严重程度改变的MDC是2.2 cm[23]。目前眩晕NRS评分的MDC尚无报道。

NRS可以在一定程度上反映患者眩晕严重程度，但还需要与其它眩晕量表结合使用，以辅助其它眩晕评估工具。本研究样本量较少，只使用了单一评估标准，没有更多的指标对比二者的关系，研究者还将继续开展相关研究。

综上所述，医生通过详细病史采集了解周围性眩晕患者的严重程度后进行NRS评分多低于患者自评的NRS得分，但是这种差异大多数在2分以内。这种差异的临床价值以及影响因素还有待进一步研究。